中心静脈カテーテル挿入

中心静脈カテーテル挿入とは、カテーテルの先端が心臓近くに位置するように、内頸静脈、鎖骨下静脈、または大腿静脈といった大きな中心静脈にカテーテルを挿入することです。集中治療においては、血管作動薬や刺激性の薬剤の投与、中心静脈圧の測定、非経口栄養や腎代替療法の実施、末梢静脈が不十分な場合の確実なアクセス確保のために、信頼性の高いアクセスを提供します。

Definition

中心静脈カテーテル挿入とは、カテーテルの先端が中心静脈循環内またはその近くに位置するように、胸部または腹部の大静脈（内頸静脈、鎖骨下静脈、または大腿静脈からのアプローチを介して）に血管内カテーテルを留置することです。

Scope

本項目では、中心静脈アクセスの目的、主な挿入部位とその利点・欠点、超音波ガイドの役割、主要な機械的合併症と感染性合併症、およびそれらを予防するために開発されたバンドルベースの戦略について概説します。これは方法論的および教育的な参考文献であり、処置手順や患者固有の助言を与えるものではありません。

Key concepts

• 挿入部位：内頸静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈
• リアルタイム超音波ガイド
• カテーテル関連血流感染症（CRBSI）
• 機械的合併症：気胸、動脈穿刺、血腫
• 中心静脈圧モニタリング
• 挿入および維持バンドル
• カテーテル先端位置

Mechanisms

カテーテルは、通常セルジンガー法（ガイドワイヤー法）を用いて中心静脈に進められ、その先端は右心房近くの上大静脈または下大静脈に留置されます。挿入部位の選択は、競合するリスクを考慮して行われます。鎖骨下経路は感染および血栓症のリスクが最も低い一方で、気胸のリスクが最も高く、一方、大腿経路は技術的にアクセスしやすいものの、Parientiら（2015）による無作為化比較試験で示されたように、歴史的に感染および血栓症の発生率が高いと関連付けられてきました。リアルタイム超音波を使用することで、術者は静脈と針を視覚化でき、Hindら（2003）によるメタアナリシスでは、ランドマーク法と比較して成功率が高く、機械的合併症が少ないと関連付けられています。

Clinical relevance

中心静脈カテーテルはICUで最も一般的な侵襲的デバイスの一つであり、その挿入と維持の両方が予防可能な有害事象の認識された原因となっています。Pronovostら（2006）によって記述されたバンドルのようなエビデンスと品質改善の取り組みは、標準化された実践が合併症発生率とどのように関連するかを示しています。本項目は、この手技とその安全対策がどのように研究されているかを説明するものであり、個々の手技や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

中心静脈カテーテルはICU患者の大部分に留置されており、カテーテル関連血流感染症は歴史的に集中治療における主要なデバイス関連感染症でした。Pronovostら（2006）が報告したKeystone ICUプロジェクトでは、チェックリストに基づく挿入バンドルが、多くのICUでカテーテル関連血流感染症の発生率を著しく持続的に減少させることと関連していることが判明しました。

History

中心静脈アクセスは、セルジンガーガイドワイヤー法の採用と20世紀後半の集中治療の発展とともに拡大しました。関心は、単なるアクセス成功から、体系的な合併症予防へと徐々に移行し、最初はMcGeeおよびGould（2003）のような機械的および感染性リスクのレビューを通じて、次にHindら（2003）によって統合された超音波ガイドを通じて、そしてKeystone ICUの取り組みによって普及したケアバンドルを通じて進展しました。

Debates

どの挿入部位が望ましいか？

鎖骨下、内頸静脈、大腿静脈の各部位は、感染、血栓症、機械的合併症のプロファイルが異なります。無作為化3SITES試験はこれらのトレードオフを明確にしましたが、最適な選択は依然として患者と状況に依存します。

Seminal works

• mcgee-2003
• parienti-2015
• hind-2003
• pronovost-2006

Frequently asked questions

中心静脈カテーテル留置に超音波を使用する理由は何ですか？

超音波を使用すると、術者は目標とする静脈と周囲の構造を視覚化し、リアルタイムで針を観察できます。これは、メタアナリシスによるエビデンスが、体表ランドマークに頼るよりも初回成功率が高く、機械的合併症が少ないことと関連付けています。

中心静脈カテーテル挿入の主な合併症は何ですか？

合併症は、挿入時の機械的合併症（気胸、動脈穿刺、血腫など）、血栓性合併症、および主にカテーテル関連血流感染症といった感染性合併症に分類され、これらは挿入および維持バンドルによって減少させることを目指しています。