Riwayat Kesehatan Sistematis

Riwayat kesehatan sistematis adalah wawancara terstruktur di mana perawat mengumpulkan informasi subjektif tentang pasien: keluhan utama, riwayatnya, riwayat kesehatan masa lalu, pengobatan, alergi, latar belakang keluarga dan sosial, serta tinjauan sistem tubuh. Ini melengkapi data pemeriksaan objektif dan diatur agar informasi dikumpulkan secara konsisten dan tidak ada hal penting yang terlewatkan.

Definition

Riwayat kesehatan sistematis adalah pengumpulan terorganisir informasi pasien yang bersifat subjektif — keluhan utama, riwayat penyakit saat ini, riwayat medis masa lalu, pengobatan, alergi, serta tinjauan keluarga, sosial, dan sistem — yang diperoleh melalui wawancara terstruktur.

Scope

Topik ini menjelaskan komponen dan struktur riwayat kesehatan keperawatan, kerangka kerja umum yang digunakan untuk mengaturnya, dan perbedaan antara data subjektif dan objektif. Ini adalah materi referensi dan edukasi tentang bagaimana riwayat diambil dan disusun, bukan naskah atau aturan untuk mewawancarai pasien tertentu.

Core questions

• Komponen apa saja yang membentuk riwayat kesehatan lengkap?
• Bagaimana data subjektif dan objektif dibedakan dan digabungkan?
• Kerangka kerja mana yang membantu mengatur pengambilan riwayat?
• Bagaimana riwayat menginformasikan penilaian dan perencanaan perawatan selanjutnya?

Key concepts

• Keluhan utama / masalah utama
• Riwayat penyakit saat ini
• Riwayat medis dan bedah masa lalu
• Riwayat pengobatan dan alergi
• Riwayat keluarga dan sosial
• Tinjauan sistem
• Data subjektif versus objektif
• Kerangka pola kesehatan fungsional

Mechanisms

Pengambilan riwayat berlangsung melalui urutan yang diakui sehingga informasi dikumpulkan secara sistematis: keluhan utama pasien dan perkembangannya dieksplorasi terlebih dahulu, diikuti oleh riwayat masa lalu yang relevan, pengobatan dan alergi, konteks keluarga dan sosial, dan tinjauan sistem yang terstruktur. Kerangka kerja seperti pola kesehatan fungsional Gordon mengatur wawancara seputar domain kesehatan dan fungsi daripada seputar sistem organ, yang menyusun pengumpulan data menuju diagnosis keperawatan (Gordon, 1994). Teks standar mengkodifikasi komponen kanonik riwayat dan bagaimana mereka terhubung dengan pemeriksaan (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

Riwayat adalah sumber utama data subjektif dan seringkali mengarahkan fokus pemeriksaan fisik selanjutnya. Konsensus tentang keterampilan penilaian berbasis bangsal inti menempatkan pengumpulan informasi terstruktur bersama pemeriksaan fisik sebagai kompetensi keselamatan pasien (Douglas, 2016). Entri ini menjelaskan bagaimana riwayat disusun; ini bukan panduan wawancara untuk pasien individu.

Evidence & guidelines

Komponen dan pelaksanaan pengambilan riwayat dikodifikasi dalam teks penilaian kesehatan standar (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020). Pola kesehatan fungsional menyediakan kerangka kerja pengorganisasian berorientasi keperawatan (Gordon, 1994). Pekerjaan konsensus telah menempatkan pengumpulan informasi sistematis dalam seperangkat keterampilan penilaian inti yang ditentukan untuk keselamatan bangsal (Douglas, 2016).

History

Pengambilan riwayat terstruktur berkembang dalam kedokteran klinis dan diadaptasi dalam keperawatan melalui proses keperawatan dan melalui kerangka kerja seperti pola kesehatan fungsional Marjory Gordon, yang mengarahkan kembali wawancara menuju kesehatan dan fungsi untuk mendukung diagnosis keperawatan.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara data subjektif dan objektif?

Data subjektif adalah apa yang dilaporkan pasien (gejala, kekhawatiran, riwayat), yang dikumpulkan terutama melalui riwayat kesehatan; data objektif adalah temuan yang dapat diukur atau diamati dari tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik.

Apa itu pola kesehatan fungsional?

Kerangka penilaian keperawatan, yang terkait dengan Marjory Gordon, yang mengatur pengambilan riwayat seputar domain kesehatan dan fungsi untuk mendukung perumusan diagnosis keperawatan.