Antikoagulánsok és thrombocytaaggregáció-gátlók

Az antikoagulánsok és a thrombocytaaggregáció-gátlók a trombotikus folyamatok elleni gyógyszerek két fő csoportja, amelyeket kóros véralvadék-képződés megelőzésére és kezelésére használnak. Az antikoagulánsok a véralvadási kaszkádra és a haemostasis fibrinképző ágára hatnak, míg a thrombocytaaggregáció-gátlók a thrombocytaaktivációt és -aggregációt gátolják. Együtt célozzák meg az artériás és vénás thrombosisokat létrehozó, elkülönülő, de összekapcsolódó folyamatokat.

Definition

Az antitrombotikus gyógyszerek olyan szerek, amelyek a véralvadási kaszkád komponenseinek gátlásával (antikoagulánsok) vagy a thrombocytaaktiváció és -aggregáció gátlásával (thrombocytaaggregáció-gátlók) csökkentik a véralvadék képződését.

Scope

Ez a fejezet ismerteti az antitrombotikus terápia farmakológiáját: hogyan nyújtanak célpontot a véralvadási kaszkád és a thrombocytafunkció a gyógyszerek számára, a főbb gyógyszercsaládokat (heparinok, K-vitamin-antagonisták, közvetlen orális antikoagulánsok és thrombocytaaggregáció-gátlók), valamint a hatékonyság, vérzésveszély, monitorozás és antidotumok széles körű elveit. Ez egy áttekintő referencia, amely az alatta lévő részletes témaköröket keretezi; nem klinikai vagy felírási útmutató.

Sub-topics

• Antiplatelet Agents
• Direct Oral Anticoagulants
• Heparin and Low-Molecular-Weight Heparins
• Vitamin K Antagonists

Core questions

• Melyik haemostasis ágra hat egy adott gyógyszer: a véralvadási kaszkádon keresztül történő fibrinképződésre, vagy a thrombocytaaktivációra és -aggregációra?
• Miben különböznek a főbb antikoaguláns osztályok mechanizmus, alkalmazás módja, hatáskezdet, monitorozás és reverzibilitás tekintetében?
• Miért hordoz az antitrombotikus terápia inherent vérzésveszélyt, és hogyan fogalmazható meg a thrombosis megelőzése és a vérzés közötti egyensúly?
• Miben különböznek az artériás (thrombocyta-gazdag) és vénás (fibrin-gazdag) thrombusok, és hogyan befolyásolja ez a megkülönböztetés a gyógyszercsoportok kiválasztását?

Key concepts

• Véralvadási kaszkád és thrombinképződés
• Thrombocytaaktiváció, -adhézió és -aggregáció
• Artériás (fehér, thrombocyta-gazdag) vs. vénás (vörös, fibrin-gazdag) thrombusok
• Terápiás ablak és vérzésveszély
• Antikoaguláció monitorozása és laboratóriumi vizsgálatai
• Reverziós szerek és antidotumok
• Antitrombotikus gyógyszeres terápia felügyelete és irányelv-alapú kiválasztása

Mechanisms

A haemostasis két együttműködő rendszertől függ: az elsődleges haemostasistól, amelyben a thrombocyták a sérült érfalhoz tapadnak és aggregálódnak, hogy dugót képezzenek, valamint a másodlagos haemostasistól, amelyben a véralvadási kaszkád thrombint termel, amely a fibrinogént stabilizáló fibrinhálóvá alakítja. Furie és Furie leírják, hogyan hajtja végre a szöveti faktor expozíciója és a thrombocytaaktiváció a trombusképződést in vivo. Az antikoagulánsok különböző pontokon szakítják meg a kaszkádot: a heparinok fokozzák az antitrombint a trombin és az Xa faktor gátlására; a K-vitamin-antagonisták csökkentik a funkcionális K-vitamin-függő véralvadási faktorokat; a közvetlen orális antikoagulánsok pedig közvetlenül kötődnek a trombinhoz vagy az Xa faktorhoz. A thrombocytaaggregáció-gátlók az elsődleges haemostasisra hatnak, blokkolva a tromboxán szintézisét, az ADP (P2Y12) receptorokat vagy a glikoprotein IIb/IIIa integrint. Mivel az artériás thrombusok thrombocyta-gazdagok, a vénás thrombusok pedig fibrin-gazdagok, a két gyógyszercsoport általában különböző trombotikus helyzetekhez illeszkedik.

Clinical relevance

Az antitrombotikus gyógyszerek központi szerepet játszanak a vénás thromboembolia, a pitvarfibrillációval összefüggő stroke és az artériás események, például az akut koronária-szindrómák megelőzésében és kezelésében, és az ACCP (American College of Chest Physicians) és más testületek időszakos, bizonyítékokon alapuló irányelveket adnak ki használatukról. Ezen szerek mechanizmusának és a thrombosis megelőzése, illetve a vérzés közötti kompromisszum megértése a farmakológia és az evidenciák értékelésének része; ez a cikk ismerteti, hogyan működnek ezek a szerek, és hogyan szerveződnek az evidenciák, és nem alapja az egyéni felírásnak vagy dózismeghatározásnak.

Epidemiology

A trombotikus betegség jelentős mértékben hozzájárul a globális kardiovaszkuláris morbiditáshoz és mortalitáshoz, és az antitrombotikus szerek a legszélesebb körben felírt gyógyszercsoportok közé tartoznak. A vérzés a fő, osztályszintű mellékhatás, és az iszkémiás előnyök és a vérzéses károk populációs szintű egyensúlya visszatérő téma az ACCP által összefoglalt irányelvek irodalmában.

History

Az antitrombotikus farmakológia a huszadik század során fejlődött: a hepant 1916-ban izolálták és az 1930-as-1940-es években került klinikai használatba, a kumarin antikoagulánsok a romlott here-széna kutatásából alakultak ki és váltak ismertté warfarin néven, a szalicilsav thrombocytaaggregáció-gátló hatását pedig a század közepén ismerték fel. A huszadik század második felében jelentek meg az alacsony molekulatömegű heparinok és a tienopiridin thrombocytaaggregáció-gátlók, a huszadik század pedig bevezette a közvetlen orális antikoagulánsokat, bővítve az ACCP irányelvek egymást követő kiadásaiban összefoglalt lehetőségeket.

Debates

Hogyan kell keretezni a thrombosis megelőzése és a vérzésveszély közötti egyensúlyt?

Minden antitrombotikus beavatkozás a csökkent trombotikus események és a megnövekedett vérzés között keres kompromisszumot, és az, hogy hogyan mérjük fel ezeket a versengő károkat a populációk és indikációk között, továbbra is az irányelvek irodalmának egyik fő fókusza.

Key figures

• Bruce Furie
• Jack Hirsh
• John Eikelboom
• Gordon Guyatt

Seminal works

• furie-2008
• guyatt-2012

Frequently asked questions

Mi a különbség az antikoaguláns és a thrombocytaaggregáció-gátló között?

Az antikoagulánsok a véralvadási kaszkádra hatnak a fibrinképződés csökkentése érdekében, míg a thrombocytaaggregáció-gátlók gátolják a thrombocytaaktivációt és -aggregációt. Különböző haemostasis ágakat céloznak meg, és általában a fibrin-gazdag vénás thrombusokhoz, illetve a thrombocyta-gazdag artériás thrombusokhoz illeszkednek, illetve fordítva.

Miért hordoz minden antitrombotikus gyógyszer vérzésveszélyt?

Tervezésüknél fogva elnyomják a szervezet véralvadék-képző válaszait, így ugyanaz a hatás, amely megakadályozza a kóros thrombusokat, rontja a haemostasis válaszát az érsérülésre is, így a vérzés a jellemző osztályszintű mellékhatás.