Vaso-dilatateurs et agents antihypertenseurs

Cette section aborde les principales classes de médicaments utilisées pour abaisser la pression artérielle et relâcher le muscle lisse vasculaire. Elle regroupe les vasodilatateurs directs, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II), les inhibiteurs calciques et les diurétiques, en les organisant selon le levier physiologique sur lequel chaque classe agit au sein des déterminants de la pression artérielle.

Definition

Les agents antihypertenseurs et vasodilatateurs sont des médicaments qui réduisent la pression artérielle ou le tonus vasculaire en agissant sur un ou plusieurs déterminants de la pression artérielle : le débit cardiaque, le volume sanguin, la résistance vasculaire périphérique et les systèmes neurohormonaux qui les régulent.

Scope

Cette fiche guide le lecteur quant à la manière dont ces classes sont organisées pharmacologiquement et pourquoi la réduction de la pression artérielle constitue une cible thérapeutique centrale, tout en renvoyant aux fiches individuelles des classes pour les mécanismes, les preuves et les détails spécifiques à chaque classe. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence en pharmacologie, et non d'une ressource de prescription.

Sub-topics

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
• Bloqueurs des canaux calciques
• Vasodilatateurs directs
• Diurétiques

Core questions

• Sur quel déterminant de la pression artérielle chaque classe de médicaments agit-elle principalement ?
• Comment le système rénine-angiotensine, la gestion du calcium par le muscle lisse vasculaire et l'équilibre hydro-sodé se traduisent-ils en cibles thérapeutiques ?
• Que montrent les preuves des essais cliniques sur les résultats concernant l'abaissement de la pression artérielle à travers les différentes classes de médicaments ?

Key concepts

• La pression artérielle comme produit du débit cardiaque et de la résistance périphérique
• Système rénine-angiotensine-aldostérone
• Tonus du muscle lisse vasculaire et gestion du calcium
• Équilibre hydro-sodé et natriurèse
• La classe de médicaments comme principe organisateur pour les antihypertenseurs
• Preuves basées sur les résultats pour l'abaissement de la pression artérielle

Mechanisms

La pression artérielle est le produit du débit cardiaque et de la résistance périphérique totale, chacun étant modulé par le volume sanguin et la signalisation neurohormonale. Les classes de médicaments de ce domaine agissent sur ces leviers : les vasodilatateurs directs et les inhibiteurs calciques réduisent la résistance périphérique en relâchant le muscle lisse artériel ; les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) atténuent la vasoconstriction induite par l'angiotensine II et la rétention de sodium médiatisée par l'aldostérone ; et les diurétiques diminuent le volume sanguin par l'excrétion rénale de sodium et d'eau. Étant donné que ces mécanismes sont partiellement complémentaires, les associations sont fréquentes, et de vastes essais ont comparé les classes entre elles pour les résultats cardiovasculaires.

Clinical relevance

L'abaissement de la pression artérielle est l'une des interventions les plus étudiées en médecine cardiovasculaire, et la relation entre la pression artérielle habituelle et la mortalité vasculaire est forte et graduée sur une large plage. Cette section décrit comment les principales classes sont définies et comment les preuves sont générées pour celles-ci ; il s'agit d'un matériel de référence éducatif et ne fournit pas de posologie ni de conseils de traitement individualisés.

Epidemiology

L'hypertension artérielle est l'un des principaux facteurs modifiables contribuant aux maladies cardiovasculaires et aux accidents vasculaires cérébraux dans le monde. Les données de cohortes regroupées indiquent une association continue entre la pression artérielle habituelle et la mortalité vasculaire, même à des pressions relativement basses, et des essais randomisés tels que ALLHAT et SPRINT ont éclairé la manière et la mesure dans lesquelles la pression artérielle doit être abaissée.

History

Une thérapie antihypertensive orale efficace a émergé au cours de la seconde moitié du XXe siècle, commençant par les bloqueurs ganglionnaires et les premiers diurétiques et s'étendant avec le développement des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. Des essais marquants successifs et des mises à jour des recommandations, des rapports JNC aux déclarations de l'ESC/ESH et de l'ACC/AHA, ont progressivement défini le choix des classes et les seuils de traitement.

Debates

Jusqu'à quel point la pression artérielle doit-elle être abaissée, et la classe de médicaments a-t-elle une importance pour les résultats ?

Des essais tels que ALLHAT ont suggéré des résultats globalement similaires entre plusieurs classes de première intention lorsque la pression artérielle est contrôlée, tandis que SPRINT a soutenu des objectifs plus intensifs dans des populations sélectionnées ; les recommandations continuent de pondérer l'intensité de la cible par rapport au choix de la classe et à la tolérabilité.

Seminal works

• lewington-2002
• allhat-2002
• whelton-2018
• williams-2018

Frequently asked questions

Qu'est-ce qui organise les classes de médicaments dans ce domaine ?

Chaque classe est regroupée par le déterminant de la pression artérielle qu'elle cible principalement : la résistance périphérique (vasodilatateurs, inhibiteurs calciques), le système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine) ou le volume sanguin (diurétiques).

Pourquoi l'abaissement de la pression artérielle est-il un objectif thérapeutique si central ?

De vastes données de cohortes regroupées montrent une association forte et graduée entre la pression artérielle habituelle et la mortalité vasculaire, et des essais randomisés montrent que la réduction de la pression artérielle diminue les événements cardiovasculaires.