Amélioration de la qualité en traumatologie et mesure des résultats

L'amélioration de la qualité en traumatologie est le processus systématique et continu par lequel les systèmes de traumatologie mesurent leurs résultats, les comparent aux performances attendues, identifient les préjudices évitables et agissent pour les réduire. La mesure des résultats fournit les données — survie, complications, rapidité des processus et comparaisons ajustées au risque — qui rendent cette boucle d'amélioration possible.

Definition

L'amélioration de la qualité en traumatologie et la mesure des résultats est la discipline qui consiste à quantifier les résultats des soins traumatologiques (mortalité, morbidité et mesures de processus), en les ajustant en fonction de la composition des cas et de la gravité des blessures, en les comparant à des références (benchmarks), et en utilisant un examen structuré pour orienter les actions correctives.

Scope

Ce sujet aborde la logique de la mesure et de l'étalonnage (benchmarking) des résultats en traumatologie, le concept d'ajustement au risque pour des comparaisons équitables, l'audit des décès évitables et des erreurs de processus, et le cycle d'amélioration des performances qui relie la mesure au changement. Il les traite comme des principes méthodologiques, et non comme un manuel de prise en charge d'un patient individuel.

Core questions

• Quels résultats un système de traumatologie devrait-il mesurer, et comment sont-ils ajustés au risque pour permettre une comparaison équitable ?
• Comment un examen structuré des décès et des complications permet-il de distinguer les événements évitables des événements non évitables ?
• Comment la mesure se répercute-t-elle sur les changements de processus et, finalement, sur les résultats ?

Key concepts

• Mortalité ajustée au risque et étalonnage (benchmarking)
• Notation de la gravité des blessures et ajustement de la composition des cas
• Examen des décès évitables et potentiellement évitables
• Mesures de processus versus mesures de résultats
• Cycle d'amélioration des performances et de sécurité des patients
• Examen par les pairs et audit

Mechanisms

Les résultats sont enregistrés dans un registre et ajustés en fonction de la gravité des blessures et de la physiologie afin que les institutions soient comparées sur des cas de composition similaire ; des méthodes telles que l'approche TRISS combinent des scores anatomiques et physiologiques pour générer une survie attendue par rapport à laquelle la survie observée est évaluée (Boyd et al., 1987). Un examen structuré classe ensuite les événements indésirables et les décès comme évitables, potentiellement évitables ou non évitables, et retrace les erreurs de processus récurrentes jusqu'à leurs causes systémiques (Hoyt et al., 1994). Les conclusions qui en résultent orientent les actions correctives dont l'effet est mesuré lors du cycle suivant.

Clinical relevance

Comprendre comment les résultats sont mesurés et étalonnés aide les lecteurs à interpréter les rapports de performance des systèmes de traumatologie et la littérature sur les décès évitables. Le sujet décrit comment les systèmes s'évaluent et s'améliorent ; il ne s'agit pas d'une source d'instructions de traitement individuel.

Epidemiology

Les audits sur les champs de bataille et en milieu civil indiquent qu'une grande partie des décès par traumatisme, en particulier ceux dus à une hémorragie, sont potentiellement évitables, ce qui a motivé des programmes systématiques de mesure et d'amélioration ; les analyses des victimes de combat rapportent des réductions substantielles de la létalité lorsque des soins et un examen systématiques ont été mis en œuvre (Eastridge et al., 2012; Kotwal et al., 2011).

Evidence & guidelines

La plupart des preuves sont observationnelles — analyses de registres, panels sur les décès évitables et rapports d'amélioration des performances avant-après — plutôt que randomisées, ce qui reflète la nature systémique de la question (Hoyt et al., 1994; Kotwal et al., 2011).

History

L'évaluation formelle des résultats en traumatologie a émergé du développement des scores de gravité des blessures et des scores de traumatisme dans les années 1970 et 1980 et de la méthodologie TRISS qui les a combinés, suivis par l'étalonnage basé sur les registres et, plus tard, par de vastes programmes collaboratifs de qualité et des systèmes d'amélioration des performances sur les champs de bataille qui ont démontré des réductions mesurables des décès évitables.

Debates

Dans quelle mesure l'ajustement au risque peut-il rendre les comparaisons inter-hospitalières équitables ?

Les systèmes de notation tels que TRISS ajustent la gravité des blessures et la physiologie mesurées, mais les différences résiduelles de composition des cas et de qualité des données signifient que les comparaisons ajustées au risque doivent être interprétées avec prudence plutôt que comme des classements définitifs.

Key figures

• David Hoyt
• Howard Champion
• Russ Kotwal

Seminal works

• boyd-1987-triss
• hoyt-1994
• kotwal-2011

Frequently asked questions

Pourquoi l'ajustement au risque est-il nécessaire lors de la comparaison des résultats en traumatologie ?

Les hôpitaux traitent des compositions différentes de gravité des blessures, de sorte que la mortalité brute est trompeuse ; l'ajustement en fonction de la gravité des blessures et de la physiologie permet aux comparaisons de refléter la qualité des soins plutôt que les différences dans la population de patients.

Qu'est-ce qu'un examen des décès évitables ?

Il s'agit d'un examen structuré, souvent mené par des pairs, des décès par traumatisme qui classe chaque décès comme évitable, potentiellement évitable ou non évitable et recherche les défaillances de processus récurrentes que le système peut corriger.