Pharmacologie de la gestion multimodale de la douleur

La gestion multimodale de la douleur combine des analgésiques et des techniques agissant par des mécanismes différents — par exemple un opioïde, un non-opioïde tel qu'un AINS ou le paracétamol, et des agents adjuvants — afin que chacun contribue à un soulagement additif ou synergique à des doses individuelles plus faibles. Cette approche, également appelée analgésie équilibrée, vise à améliorer le contrôle de la douleur tout en limitant les effets secondaires et les risques de tout médicament unique, en particulier les opioïdes.

Definition

L'analgésie multimodale (équilibrée) est l'utilisation combinée de deux ou plusieurs agents ou techniques analgésiques agissant par des mécanismes différents, utilisés ensemble pour obtenir un soulagement additif ou synergique de la douleur tout en réduisant la dose et les effets secondaires de chaque agent pris individuellement.

Scope

Ce sujet aborde la justification pharmacologique de la combinaison d'agents aux mécanismes complémentaires, l'effet d'épargne opioïde, et la place des stratégies multimodales dans la réduction de l'exposition aux opioïdes. Il s'agit d'une référence sur le principe pharmacologique et ne fournit pas de schémas thérapeutiques, de posologies ou d'instructions de traitement.

Core questions

• Pourquoi la combinaison d'analgésiques aux mécanismes différents améliore-t-elle le contrôle de la douleur ?
• Qu'est-ce que l'effet d'épargne opioïde et comment est-il démontré ?
• Comment l'analgésie multimodale est-elle liée aux efforts de réduction de l'utilisation des opioïdes ?
• Quelles classes de médicaments sont couramment combinées dans une approche multimodale ?

Key concepts

• Analgésie équilibrée
• Complémentarité mécanistique
• Effets additifs et synergiques
• Effet d'épargne opioïde
• Combinaison d'agents opioïdes et non opioïdes
• Analgésiques adjuvants
• Réduction de la dose et des effets secondaires

Mechanisms

La justification de l'analgésie multimodale réside dans le fait que la douleur est traitée par plusieurs voies, de sorte que le blocage de plus d'une voie — par exemple en combinant un opioïde agissant sur les récepteurs opioïdes centraux avec un AINS qui inhibe la synthèse périphérique des prostaglandines (Vane, 1971) — peut produire un soulagement additif ou synergique. Étant donné que chaque agent contribue, la dose de tout médicament unique, en particulier l'opioïde, peut être plus faible, ce qui réduit les effets secondaires liés à la dose (Kehlet & Dahl, 1993). Des preuves méta-analytiques soutiennent cet effet d'épargne opioïde : l'ajout d'un AINS à l'analgésie contrôlée par le patient (ACP) aux opioïdes réduit la consommation d'opioïdes et certains effets secondaires associés après une intervention chirurgicale (Marret et al., 2005).

Clinical relevance

L'analgésie multimodale est le principe pharmacologique sous-jacent aux stratégies de gestion de la douleur visant à épargner les opioïdes et se reflète dans les directives qui encouragent les approches non opioïdes et combinées pour limiter l'exposition aux opioïdes (Dowell et al., 2016). Cette entrée décrit le principe à des fins de référence et d'éducation et ne fournit pas de schémas thérapeutiques, de posologies ou de conseils de traitement individualisés.

Evidence & guidelines

Les directives concernant la prescription pour la douleur chronique encouragent la maximisation des approches non opioïdes et multimodales avant ou en parallèle des opioïdes afin de limiter l'exposition aux opioïdes (Dowell et al., 2016), et des preuves randomisées soutiennent l'effet d'épargne opioïde de la combinaison d'agents non opioïdes avec des opioïdes (Marret et al., 2005).

History

Le concept d'analgésie équilibrée ou multimodale a été formulé par Kehlet et Dahl au début des années 1990 comme une combinaison délibérée d'analgésiques agissant par des mécanismes différents pour améliorer le contrôle de la douleur postopératoire et réduire les effets secondaires liés aux opioïdes (Kehlet & Dahl, 1993). Il s'est appuyé sur une compréhension antérieure des mécanismes analgésiques distincts, tels que la description par Vane de l'action des AINS (Vane, 1971), et a gagné en importance à mesure que les stratégies d'épargne opioïde étaient mises en avant face aux préoccupations concernant les méfaits des opioïdes (Dowell et al., 2016).

Key figures

• Henrik Kehlet
• Jørgen B. Dahl
• John Vane

Seminal works

• kehlet-dahl-1993
• marret-2005

Frequently asked questions

Que signifie l'analgésie « multimodale » ou « équilibrée » ?

Cela signifie l'utilisation conjointe de deux ou plusieurs analgésiques ou techniques agissant par des mécanismes différents, de sorte que leurs effets s'additionnent ou se renforcent mutuellement, permettant un bon contrôle de la douleur à des doses plus faibles de chaque agent individuel.

Comment l'analgésie multimodale contribue-t-elle à réduire l'utilisation des opioïdes ?

En fournissant une partie du soulagement de la douleur par des mécanismes non opioïdes, les schémas multimodaux réduisent la dose d'opioïdes nécessaire ; des preuves randomisées montrent que la combinaison d'un non-opioïde tel qu'un AINS avec une analgésie opioïde réduit la consommation d'opioïdes.