Monitorage hémodynamique

Le monitorage hémodynamique est la mesure de variables décrivant la circulation — pression artérielle, débit cardiaque, pressions de remplissage et paramètres associés — afin d'évaluer l'adéquation de la perfusion pendant l'anesthésie et les maladies critiques. Il englobe des techniques non invasives, telles que la mesure oscillométrique de la pression artérielle et l'analyse du contour du pouls, ainsi que des techniques invasives, telles que les cathéters artériels et veineux centraux et le cathéter de l'artère pulmonaire.

Definition

Le monitorage hémodynamique est la mesure continue ou intermittente de variables circulatoires — incluant la pression artérielle, le débit cardiaque, les pressions veineuse centrale et de l'artère pulmonaire, et des indices dynamiques tels que la variation de la pression pulsée et la variation du volume d'éjection systolique — utilisé pour évaluer la perfusion et guider la gestion circulatoire.

Scope

Ce sujet couvre l'éventail du monitorage hémodynamique, du non-invasif à l'invasif, les variables fournies par chaque technique, et la distinction entre les pressions statiques et les indices dynamiques de la réactivité aux fluides. Il explique ce que ces mesures représentent physiologiquement et résume les preuves concernant leur utilisation. Il ne spécifie pas les choix de monitorage, les objectifs de pression ou les interventions pour un patient donné.

Core questions

• Quelles variables circulatoires peuvent être mesurées, et par des moyens invasifs ou non invasifs ?
• Que représente chaque variable physiologiquement, et quelles sont ses limites ?
• En quoi les indices dynamiques diffèrent-ils des pressions de remplissage statiques pour évaluer la réactivité aux fluides ?
• Que montrent les preuves concernant l'impact du monitorage invasif, tel que le cathéter de l'artère pulmonaire, sur les résultats cliniques ?

Key concepts

• Pression artérielle moyenne et pression de perfusion
• Débit cardiaque et volume d'éjection systolique
• Pressions veineuse centrale et de l'artère pulmonaire (de remplissage)
• Cathétérisme artériel invasif et analyse du contour du pouls
• Indices dynamiques : variation de la pression pulsée et variation du volume d'éjection systolique
• Variables hémodynamiques statiques versus fonctionnelles

Mechanisms

Les moniteurs hémodynamiques estiment différents aspects de la circulation. Les cathéters intra-artériels fournissent une pression artérielle continue, battement par battement, et une onde à partir de laquelle les méthodes d'analyse du contour du pouls estiment le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque. Les cathéters veineux centraux et de l'artère pulmonaire mesurent les pressions de remplissage censées refléter la précharge cardiaque, bien que ces pressions statiques soient peu corrélées à la réactivité aux fluides. Les indices dynamiques exploitent plutôt l'effet cyclique de la ventilation en pression positive sur le volume d'éjection systolique : une grande variation respiratoire de la pression pulsée ou du volume d'éjection systolique indique que le cœur fonctionne sur la partie raide de la courbe de Frank-Starling et est susceptible de répondre à une épreuve de remplissage. La pression artérielle moyenne, en tant que déterminant de la pression de perfusion des organes, relie ces mesures aux preuves issues de cohortes associant l'hypotension peropératoire à des lésions organiques.

Clinical relevance

Le monitorage hémodynamique éclaire l'évaluation de la circulation pendant l'anesthésie et les soins intensifs, et le choix entre les techniques invasives et non invasives reflète un équilibre entre l'information obtenue et le risque. Cette entrée décrit la signification des variables et ce que les preuves indiquent à titre de référence ; elle ne recommande pas de moniteurs, de seuils ou de traitements spécifiques.

Evidence & guidelines

Une étude observationnelle marquante a soulevé des préoccupations selon lesquelles la cathétérisation de routine de l'artère pulmonaire n'était pas associée à un bénéfice, contribuant à une évolution vers un monitorage moins invasif. Des revues systématiques montrent que les indices dynamiques prédisent mieux la réactivité aux fluides que les pressions de remplissage statiques dans les conditions où ils sont valides. Des études de cohorte liant une faible pression artérielle moyenne peropératoire à des lésions organiques postopératoires étayent l'attention portée à la pression de perfusion. Ce sujet résume ces preuves plutôt que d'émettre des recommandations.

History

Le cathéter de l'artère pulmonaire (Swan-Ganz), introduit dans les années 1970, a rendu possible la mesure au chevet du patient des pressions de remplissage et du débit cardiaque et a été largement adopté, mais des preuves observationnelles dans les années 1990 remettant en question son bénéfice ont conduit à une réévaluation. Les travaux ultérieurs ont mis l'accent sur des mesures dynamiques et moins invasives de la réactivité aux fluides, et de grandes cohortes périopératoires ont recentré l'attention sur la pression artérielle en tant que variable de perfusion liée aux résultats cliniques.

Debates

Les pressions de remplissage statiques ou les indices dynamiques guident-ils mieux la gestion des fluides ?

Les pressions veineuse centrale et de l'artère pulmonaire sont peu corrélées à la réponse aux fluides, tandis que les indices dynamiques dérivés de la variation respiratoire de l'onde artérielle prédisent la réactivité aux fluides de manière plus fiable dans des conditions spécifiques, orientant la pratique vers une évaluation fonctionnelle.

Quel est le rôle du cathéter de l'artère pulmonaire ?

Une étude observationnelle influente a montré que le cathétérisme cardiaque droit de routine n'était pas associé à une amélioration de la survie, alimentant un long débat sur les patients qui, le cas échéant, bénéficient du monitorage invasif du débit cardiaque par rapport aux alternatives moins invasives.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre le monitorage hémodynamique invasif et non invasif ?

Le monitorage invasif utilise des cathéters placés dans les artères ou les veines centrales pour mesurer directement les pressions et le débit cardiaque, tandis que le monitorage non invasif estime des variables similaires de manière externe, par exemple par brassard oscillométrique ou des dispositifs non invasifs de mesure du débit cardiaque, échangeant une certaine précision contre un risque réduit.

Pourquoi les indices dynamiques sont-ils préférés à la pression veineuse centrale pour évaluer la réactivité aux fluides ?

Les pressions de remplissage statiques, telles que la pression veineuse centrale, sont peu corrélées à la réponse de la circulation aux fluides, tandis que les indices dynamiques qui mesurent la variation respiratoire du volume d'éjection systolique ou de la pression pulsée prédisent la réactivité aux fluides de manière plus fiable lorsque leurs conditions de validité sont remplies.