Infektioiden ehkäisy ja antimikrobivalvonta

Koska immuunivaje tekee infektiosta sekä todennäköisemmän että vaikeammin tunnistettavan, elinsiirtojen hoidossa painotetaan voimakkaasti infektion ehkäisyä ennen sen ilmenemistä ja tärkeimpien patogeenien varhaisten merkkien seurantaa. Ehkäisy ja antimikrobivalvonta ovat organisointistrategioita, jotka muuttavat ennustettavan siirronjälkeisen infektioaikajanan jäsennellyksi ehkäisyohjelmaksi.

Definition

Infektioiden ehkäisy ja antimikrobivalvonta viittaavat jäsenneltyihin strategioihin infektioiden ehkäisemiseksi elinsiirtopotilailla: universaali profylaksia (antimikrobien antaminen kaikille riskiryhmään kuuluville potilaille määritellyksi ajaksi), ennakoiva hoito (laboratorioseuranta, jonka yhteydessä hoito aloitetaan patogeenin havaitsemisen jälkeen) ja immunisaatio yhdessä näitä lähestymistapoja tukevan laboratoriodiagnostiikan kanssa.

Scope

Tämä aihe esittelee käsitteelliset strategiat, joita käytetään siirronjälkeisten infektioiden ehkäisyyn – antimikrobiprofylaksian, ennakoivan (seurantapohjaisen) hoidon ja rokotusten – sekä sen, miten ne sovitetaan odotettuun patogeenien aikajanaan. Se on viitepohjainen ja opetuksellinen, ja siinä jätetään tarkoituksella pois lääkkeet, annokset, kestoajat ja yksilölliset hoito-ohjelmat.

Core questions

• Miten profylaksia ja ennakoivat (seurantapohjaiset) strategiat eroavat käsitteellisesti ja mitä kompromisseja niihin liittyy?
• Miksi ehkäisystrategiat on sovitettu siirronjälkeiseen infektioaikajanaaan?
• Mitä roolia rokotuksilla on ja miksi ajoitus suhteessa immuunivajeeseen on tärkeää?
• Miksi seuranta on tärkeää, kun immuunivaje voi peittää infektion oireet?

Key concepts

• Universaali profylaksia vastaan ennakoiva hoito
• Kvantitatiivinen patogeenivalvonta (esim. viruskuorma) hoidon aloittamiseksi
• Riskien luokittelu serologisen statuksen ja immuunivajeen nettovaikutuksen perusteella
• Ehkäisyn sovittaminen siirronjälkeiseen infektioaikajanaaan
• Immuunipuutteisen isännän rokotukset ja siirtoa edeltävä ajoitus
• Yleiset profylaksian kohteet: CMV, Pneumocystis, sieni-infektiot ja muut opportunisti-infektiot

Mechanisms

Ehkäisystrategiat perustuvat siirronjälkeisen infektion ennustettavuuteen: tieto siitä, mitkä patogeenit dominoivat kussakin vaiheessa antaa lääkäreille mahdollisuuden kohdentaa ehkäisytoimenpiteet sinne, missä riski on suurin. Patogeeneille, kuten sytomegalovirukselle, käytetään kahta toisiaan täydentävää mallia – universaali profylaksia antaa antimikrobia kaikille riskiryhmään kuuluville potilaille määritellyksi ajaksi, kun taas ennakoiva hoito käyttää herkkiä kvantitatiivisia testejä havaitakseen replikaation varhain ja hoitaakseen vain kynnysarvon ylittyessä; konsensusohjeet kuvaavat niiden välisiä kompromisseja. Rokotusten tavoitteena on luoda suojaava immuniteetti, mutta immuunivaje heikentää rokotusvasteita ja elävät rokotteet aiheuttavat turvallisuushuolia, joten ajoitus suhteessa siirtoon ja immuunivajeeseen on keskeistä, kuten immuunipuutteisen isännän rokotuksia koskevissa ohjeissa käsitellään. Koska immuunivaje myös vaimentaa infektion kliinisiä merkkejä, laboratoriodiagnostiikka on välttämätöntä ongelmien havaitsemiseksi, jotka muuten ilmenisivät myöhään.

Clinical relevance

Jäsennelty ehkäisy ja seuranta ovat keskeisiä infektioiden aiheuttaman sairastuvuuden vähentämiseksi elinsiirtojen jälkeen, ja ne heijastuvat ohjelmaprotokolliin ja konsensusohjeisiin. Tämä merkintä selittää profylaksian, ennakoivan seurannan ja rokotusten taustalla olevat käsitteet vain suuntaa antavasti; se ei tarjoa aineita, annostuksia, kestoaikoja, aikatauluja tai yksilöllisiä suosituksia, jotka kaikki kuuluvat nykyisiin ohjeisiin ja kliiniseen harkintaan.

Epidemiology

Ehkäisystrategian valinta ja intensiteetti kalibroidaan riskiluokkiin, jotka määritellään luovuttajan ja vastaanottajan serologisen statuksen, siirretyn elimen ja immuunivajeen nettovaikutuksen perusteella, peilaten siirronjälkeisen infektion ajallista kuviota. Tehokas profylaksia voi muuttaa taudin ilmenemisajankohtaa – esimerkiksi siirtää sytomegaloviruksen myöhäisempään, profylaksian jälkeiseen alkamiseen – minkä vuoksi seuranta jatkuu profylaksiajakson jälkeenkin korkeamman riskin potilailla.

History

Varhaisessa elinsiirtokäytännössä infektioita hoidettiin reaktiivisesti, mutta kun Rubin, Fishman ja muut artikuloivat siirronjälkeisen infektioaikajanan ja immuunivajeen nettovaikutuksen, ehkäisystä tuli systemaattista. Tehokkaiden oraalisten antiviraalien ja herkkien kvantitatiivisten määritysten kehitys teki sekä universaalista profylaksiasta että ennakoivasta seurannasta mahdollisia, ja sytomegaloviruksen hoidon sekä immuunipuutteisen isännän rokotusten erilliset konsensusohjeet vakiinnuttivat nämä strategiat osaksi standardikäytäntöä.

Debates

Universaali profylaksia vastaan ennakoiva seuranta

Sytomegaloviruksen kaltaisille patogeeneille molemmat strategiat ovat hyväksyttyjä, mutta niillä on erilaisia kompromisseja: profylaksia on toiminnallisesti yksinkertaisempi, mutta siihen liittyy myöhään alkavaa tautia sen loputtua, kun taas ennakoiva hoito rajoittaa lääkealtistusta, mutta riippuu luotettavasta ja tiheästä laboratoriodiagnostiikasta. Ohjeet käsittelevät valintaa asiariippuvaisena.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

Mikä on ero profylaksian ja ennakoivan hoidon välillä?

Universaali profylaksia antaa ehkäisevän antimikrobin kaikille riskiryhmään kuuluville potilaille tietyn ajanjakson, kun taas ennakoiva hoito pidättäytyy hoidosta, kunnes laboratoriodiagnostiikka havaitsee patogeenin replikoituvan, ja sitten hoitaa. Kummallakin on erilaiset kompromissit lääkealtistuksen ja seurantakuormituksen suhteen.

Miksi rokotusten ajoitus on tärkeää elinsiirtopotilailla?

Immuunivaje heikentää rokotusvasteita ja tekee elävistä rokotteista turvallisuusriskin, joten ohjeet korostavat immuniteetin varmistamista oikeaan aikaan suhteessa siirtoon ja immuunivajeeseen sen sijaan, että se tehtäisiin voimakkaan suppression aikana.