Akuutti tubulaarinen nekroosi

Akuutti tubulaarinen nekroosi (ATN) on yleisin sisäsyntyisen akuutin munuaisvaurion muoto, jonka aiheuttaa iskemia tai nefrotoksiinit. Historiallisesta nimestään huolimatta hallitseva vaurio on usein subletaali tubulaarisoluvaurio eikä suoranainen nekroosi, ja termiä «akuutti tubulaarivaurio» suositaan yhä enemmän.

Definition

Akuutti tubulaarinen nekroosi on sisäsyntyinen akuutti munuaisvaurio, joka johtuu munuaistubuliiepiteelisojen vaurioitumisesta yleisimmin iskemian tai nefrotoksisen altistuksen seurauksena, mikä johtaa heikkenevään tubulaarisuuteen ja glomerulussuodatuksen alenemiseen.

Scope

Artikkeli kuvaa ATN:n patofysiologiaa, pääsyitä (iskeeminen ja nefrotoksinen) sekä tyypillistä kulkua ATN:n johtavana sisäsyntyisenä AKI:n syynä sairaalaan otetuilla ja kriittisesti sairailla potilailla. Se on mekanismia ja luonnollista kulkua käsittelevä viiteartikkeli eikä ohjaa yksilöllistä hoitoa.

Core questions

• Mikä vaurioittaa tubuluusepiteeliä ATN:ssä, ja miten se alentaa glomerulussuodatusta?
• Miten iskeeminen ja nefrotoksinen ATN eroavat toisistaan?
• Miksi «akuutti tubulaarivaurio» on usein suositeltavampi termi kuin «akuutti tubulaarinen nekroosi»?
• Millainen on odotettavissa oleva kliininen kulku ja toipumismahdollisuus?

Key concepts

• Tubulaariepiteelisoluvaurio
• Iskeeminen ATN
• Nefrotoksinen ATN
• Tubulaaristen solujen irtoaminen ja sylinterien muodostuminen
• Tubuloglomerulaarinen palaute
• Ylläpito- ja toipumisvaiheet
• Ruskehtavat granulaariset sylinteri (muddy brown granular casts)

Mechanisms

Iskeemisessä ATN:ssä alentunut munuaisverenkierto kuluttaa tubulaarisolujen energiavarastot, mikä aiheuttaa solupolariteetin menetyksen, sytoskeletonin häiriintymisen, elinkelpoisten ja elinkelvottomien solujen irtoamisen tubuluslumeniin ja tukkivien sylinterien muodostumisen. Filtraatin takaisintihkuminen (back-leak) ja tubuloglomerulaarinen palaute alentavat edelleen glomerulussuodatusta. Nefrotoksisessa ATN:ssä kyse on suorasta solumyrkytyksestä aineilta, jotka konsentroituvat tubulusiin tai joita tubulukset käsittelevät. Nykyaikaiset kuvaukset, joita Kellum ja Prowle sekä Ronco ja kumppanit ovat koostaneet, korostavat, että suuri osa epitelivauriosta on subletaalia ja potentiaalisesti palautuvaa, ja tulehdus sekä mikrovaskulaariset muutokset myötävaikuttavat tilanteeseen — klassisen nimen tarkoittama rakenteellinen «nekroosi» on siis usein rajallinen.

Clinical relevance

ATN muodostaa suuren osan sisäsyntyisistä AKI-tapauksista sairaalassa ja teho-osastolla, ja sen mekanismien ymmärtäminen on pohjana iskeemisten ja nefrotoksisten vaurioiden tunnistamiselle sekä ylläpitovaiheen ja mahdollisen toipumisvaiheen odottamiselle. Tämä artikkeli välittää käsitteet eikä ole pohja yksilölliselle diagnostiikalle tai hoidolle.

Epidemiology

ATN on ylivoimaisesti yleisin sisäsyntyisen AKI:n syy sairaalaan otetuilla ja kriittisesti sairailla potilailla, ja se kehittyy usein sepsiksen, suurkirurgian, hypotension ja nefrotoksiinialtistuksen yhteydessä. Vaikeusaste ja monielin­vaurion esiintyminen vaikuttavat munuaistoipumisen todennäköisyyteen ja täydellisyyteen.

Evidence & guidelines

Vuoden 2012 KDIGO-ohje kehystää AKI:n, mukaan lukien iskeemisen ja nefrotoksisen vaurion, arvioinnin ja tukihoidon. VA/NIH ATN Study (Palevsky ja kumppanit, 2008) on merkittävä satunnaistettu tutkimus kriittisesti sairailla AKI-potilailla, jossa ei havaittu hyötyä intensiivisemmästä munuaiskorvaushoidosta vähemmän intensiiviseen verrattuna, mikä vaikuttaa munuaistuen toteuttamistapaan tässä potilasryhmässä. Roncon sekä Kellumille ja Prowlelle viittaaminen kokoavat nykyisen patofysiologiakäsityksen.

History

Akuutin tubulaarisen nekroosin kliinispatologinen käsite kehittyi murskaamisvamman ja sokin havainnoinnista 1900-luvun alku- ja keskipuoliskolla, jolloin tubulusvaurio yhdistettiin akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan. Myöhempi tutkimus tarkensi ymmärrystä puhtaasta rakenteellisesta nekroosista kohti subletaalin tubulusvaurion, tulehduksen ja mikrovaskulaarisen toimintahäiriön kirjoa, mikä motivoi vaihtoehtoisen termin «akuutti tubulaarivaurio» käyttöönottoa.

Debates

Onko «nekroosi» tarkka kuvaus?

Koska biopsia- ja kokeelliset tutkimukset osoittavat usein subletaalin vaurion pikemmin kuin laaja-alaisen solukuoleman, monet tutkijat väittävät, että «akuutti tubulaarivaurio» kuvaa histologiaa paremmin, vaikka «akuutti tubulaarinen nekroosi» on edelleen yleisessä käytössä.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Mitkä ovat akuutin tubulaarisen nekroosin kaksi pääsyytä?

Iskemia (alentunut munuaisperfuusio, kuten sokissa tai sepsiksessä) ja nefrotoksiinit ovat kaksi keskeistä tubulaariepiteelisoluihin kohdistuvaa vaurion aiheuttajaa ATN:ssä.

Voiko munuainen toipua akuutin tubulaarisen nekroosin jälkeen?

Koska tubulaariepiteliisolut pystyvät uusiutumaan, munuaistoiminta palautuu usein vaurioittavan insultin poistamisen jälkeen, vaikka toipuminen voi olla epätäydellinen erityisesti vaikea-asteisen tai pitkittyneen vaurion jälkeen.