Akuutti munuaisvaurio tehohoidossa

Akuutti munuaisvaurio (AMV) on munuaistoiminnan äkillinen heikkeneminen, joka määritellään seerumin kreatiniinin nousuna ja/tai virtsamäärän laskuna tuntien tai päivien aikana. Se on yksi yleisimmistä elinkomplikaatioista tehohoitoyksikössä, jossa se syntyy tavallisesti sepsiksen, sokin, suuren leikkauksen tai nefrotoksisen altistuksen yhteydessä, ja jossa se on itsenäisesti yhteydessä suurempaan kuolleisuusriskiin sekä myöhempään krooniseen munuaissairauteen.

Definition

Akuutti munuaisvaurio on munuaistoiminnan äkillinen (7 päivän kuluessa tapahtuva) heikkeneminen, joka tunnistetaan seerumin kreatiniinin noususta vähintään 0,3 mg/dl 48 tunnin kuluessa tai vähintään 1,5-kertaiseksi lähtötasosta, tai virtsamäärän jatkuvasta laskusta, ja joka luokitellaan KDIGO-kriteerein kolmeen kasvavan vaikeusasteen luokkaan.

Scope

Tämä aihe kattaa AMV:n määrittelyn ja luokittelun, sen tärkeimmät syyt ja mekanismit kriittisesti sairailla potilailla, sen tunnistamiseen käytetyt konsensuskriteerit sekä sen ennusteellisen ja epidemiologisen merkityksen. Artikkeli on viite-opetuksellinen kirjaus, joka kuvaa, miten AMV käsitteellistetään ja luokitellaan; se ei tarjoa hoitoprotokolloja, nesteytysmääräyksiä tai lääkeannostuksia.

Key concepts

• AMV:n KDIGO-luokittelu
• Seerumin kreatiniini- ja virtsamääräkriteerit
• Premaligni, intrinsinen (akuutti tubulaarinen nekroosi) ja postrenaalinen syy
• Sepsikseen liittyvä AMV
• AMV:stä krooniseen munuaissairauteen siirtyminen
• Tubulusvaurion biomarkkerit
• RIFLE- ja AKIN-ennakkokriteerit

Mechanisms

AMV kriittisesti sairailla heijastaa useimmiten munuaisperfuusion vähenemisen, systeemisen tulehduksen sekä mikroverenkierron ja tubulusvaurion yhdistelmää. Klassisesti syyt ryhmitellään premaligniksi (hypovolemiasta tai sokista johtuva alikuormitus), intrinsiseksi (akuutti tubulaarinen nekroosi, nefrotoksinen tai iskeeminen) ja postrenaaliksi (obstruktio). Sepsiksessä hemodynaamiset, tulehdukselliset ja metaboliset mekanismit toimivat yhdessä eikä kyseessä ole yksittäinen iskeeminen insultaatio. Koska kreatiniini nousee vasta sen jälkeen, kun toiminta on jo heikentynyt, toiminnalliset määritelmät havaitsevat vaurion viiveellä, mikä on motivoinut kiinnostusta aiempia tubulusstressin biomarkkereita kohtaan. Vaikka munuaistoiminta palautuisi, AMV-jakso voi jättää jäännösvaurion, joka altistaa krooniselle munuaissairaudelle.

Clinical relevance

AMV:n tunnistaminen ja luokittelu on tehohoidon perusasioita, koska oireyhtymä on yleinen, vaikuttaa nesteiden, elektrolyyttien ja lääkkeiden käsittelyyn ja viestii heikompaa ennustetta. Tämä artikkeli selittää, miten AMV määritellään ja luokitellaan näytön arvioinnin ja opetuksen tarkoitukseen; yksittäisen potilaan diagnoosia, nesteitä tai hoitoa koskevat päätökset ovat hoitavan tiimin vastuulla eivätkä kuulu artikkelin piiriin.

Epidemiology

AMV todetaan suuressa osassa tehohoitoyksikköön otettavista potilaista, kun konsensuskriteerejä sovelletaan, ja merkittävä vähemmistö sairastuneista etenee vaikeisiin luokkiin tai tarvitsee munuaiskorvaushoitoa. Sepsis on johtava myötävaikuttava tekijä kriittisesti sairaiden potilaiden kohorteissa, ja vaikean AMV:n selviytyjillä on kohonnut pitkäaikainen kroonisen munuaissairauden ja kuolleisuuden riski.

History

Historiallisesti ‟akuutiksi munuaisten vajaatoiminnaksi‟ kutsuttu oireyhtymä puuttui pitkään yhtenäisestä määritelmästä, mikä vaikeutti tutkimusten vertailua. RIFLE-kriteerit (2004) ja AKIN-modifikaatio (2007) toivat asteitetut konsensuslähtöiset määritelmät, jotka KDIGO-kriteereihin harmonisoitiin vuonna 2012 ja jotka nyt ankkuroivat diagnoosin, luokittelun ja epidemiologian. Nimen muuttaminen akuutiksi munuaisvaurioksi heijasti tunnustusta siitä, että lievemmät vaurioasteet, jotka jäävät alle ilmeisen vajaatoiminnan, kantavat myös ennusteellista merkitystä.

Debates

Onko seerumin kreatiniini riittävä akuutin munuaisvaurion merkkiaine?

Kreatiniini nousee myöhään ja on riippuvainen lihasmassasta, laimentumisesta ja tubulaarisesta erityksestä, joten se havaitsee vaurion viiveellä; kysymys siitä, tulisiko uusien tubulusvauriobiomarkkereita täydentää tai korvata toiminnalliset kriteerit aiempaa tunnistamista varten, on edelleen aktiivinen.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Miten akuutti munuaisvaurio määritellään tehohoidossa?

KDIGO-kriteerien mukaan: seerumin kreatiniinin nousu vähintään 0,3 mg/dl 48 tunnin kuluessa tai vähintään 1,5-kertaiseksi lähtötasosta 7 päivän kuluessa, tai virtsamäärän jatkuva lasku, ja vakavuus luokitellaan kolmeen luokkaan.

Miksi AMV:llä on merkitystä akuutin jakson jälkeenkin?

Vaikka munuaistoiminta näyttäisi palautuvan, AMV-jaksoon liittyy pidempi aikainen kohonnut kroonisen munuaissairauden ja kuoleman riski, minkä vuoksi AMV ja KMS kuvataan toisiinsa liittyvinä oireyhtymäinä.