Otros agentes cardiovasculares

Este tema es una categoría de referencia para fármacos cardiovasculares que no pertenecen a las principales clases de antihipertensivos, antiarrítmicos, modificadores de lípidos o nitratos. Incluye agentes con mecanismos distintivos de un solo objetivo, como la ivabradina, que ralentiza selectivamente la corriente del marcapasos sinoauricular, y la ranolazina, que inhibe la corriente tardía de sodio para mejorar la energética miocárdica en la angina.

Definition

Los otros agentes cardiovasculares son agentes farmacológicos que actúan sobre el sistema cardiovascular cuyos mecanismos los sitúan fuera de las principales clases de antihipertensivos, antiarrítmicos, modificadores de lípidos y nitratos, por ejemplo, los inhibidores selectivos de la corriente If sinoauricular y los inhibidores de la corriente tardía de sodio.

Scope

La entrada orienta al lector sobre los heterogéneos agentes cardiovasculares 'otros' y sus mecanismos y usos característicos, con un breve contexto de evidencia. Es una referencia farmacológica y no proporciona dosificación ni consejos terapéuticos individualizados.

Core questions

• ¿Qué fármacos cardiovasculares quedan fuera de las principales clases establecidas?
• ¿Qué mecanismos de un solo objetivo definen a agentes como la ivabradina y la ranolazina?
• ¿Qué funciones clínicas cumplen estos agentes que no cumplen las clases principales?
• ¿Cómo es la propia frecuencia cardíaca un objetivo terapéutico en la insuficiencia cardíaca?

Key concepts

• Inhibición de la corriente funny (If) por ivabradina
• Reducción selectiva de la frecuencia del nódulo sinoauricular
• Inhibición de la corriente tardía de sodio por ranolazina
• Energética miocárdica e isquemia
• Frecuencia cardíaca como factor de riesgo
• Categoría residual en la clasificación de fármacos

Key theories

La frecuencia cardíaca como objetivo terapéutico modificable

En la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida y ritmo sinusal, una frecuencia cardíaca en reposo elevada se asocia con peores resultados, y su reducción selectiva con un inhibidor de la corriente If sin otros efectos hemodinámicos puede mejorar los resultados, apoyando la frecuencia cardíaca como un objetivo distinto de la presión arterial o el ritmo.

Mechanisms

Los agentes de esta categoría actúan a través de objetivos estrechamente definidos. La ivabradina inhibe selectivamente la corriente 'funny' (If) activada por hiperpolarización en las células del nódulo sinoauricular, ralentizando la despolarización diastólica y disminuyendo la frecuencia cardíaca sin deprimir la contractilidad ni la presión arterial. La ranolazina inhibe la corriente tardía de sodio hacia el interior en los cardiomiocitos, reduciendo la sobrecarga mediada por sodio y calcio durante la isquemia y mejorando la relajación miocárdica y la eficiencia del oxígeno, lo que subyace a su efecto antianginoso. Estos mecanismos se sitúan junto a las vías más amplias basadas en óxido nítrico / GMP cíclico y receptores que definen el resto de la farmacología cardiovascular, y la categoría sigue siendo residual, absorbiendo agentes no incluidos en las clases principales.

Clinical relevance

Estos agentes cubren nichos específicos —control de la frecuencia cardíaca en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y alivio sintomático en la angina de pecho estable crónica— donde las clases principales son insuficientes o están contraindicadas. Esta entrada describe sus mecanismos y el contexto de los ensayos para referencia educativa y no constituye una base para la prescripción o para decisiones de tratamiento individuales.

Epidemiology

El uso de estos agentes es dirigido en lugar de a nivel poblacional. La evidencia aleatorizada apoya la reducción de la frecuencia cardíaca con ivabradina en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida en ritmo sinusal, y estos agentes se posicionan en las guías como opciones de segunda línea o adyuvantes en lugar de terapia fundamental.

History

A medida que la farmacología cardiovascular maduró, surgieron agentes que no encajaban en las clases establecidas pero que abordaban necesidades no cubiertas a través de nuevos objetivos únicos. La ivabradina, al aislar la corriente funny sinoauricular, proporcionó una forma de reducir la frecuencia cardíaca independientemente del bloqueo beta, y los ensayos que vinculaban la frecuencia cardíaca con los resultados en la insuficiencia cardíaca validaron la estrategia. La ranolazina extendió la terapia antianginosa a un mecanismo metabólico. Estas adiciones se reflejan en las sucesivas guías de insuficiencia cardíaca y angina.

Debates

¿Con qué amplitud debe aplicarse la reducción de la frecuencia cardíaca con ivabradina?

El beneficio es más claro en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, ritmo sinusal y frecuencia cardíaca elevada a pesar de la terapia de base; la extensión de su uso más allá de esa población seleccionada, y su papel en relación con el bloqueo beta óptimo, sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Michael Böhm
• Karl Swedberg
• Jeffrey Borer

Seminal works

• bohm-2010

Frequently asked questions

¿Cómo reduce la ivabradina la frecuencia cardíaca de forma diferente a un betabloqueante?

La ivabradina inhibe selectivamente la corriente 'funny' (If) sinoauricular que establece la frecuencia del marcapasos, ralentizando el corazón sin los efectos negativos sobre la contractilidad y la presión arterial que acompañan al bloqueo beta.

¿Por qué se denomina a esta una categoría de agentes 'otros'?

Es una agrupación de referencia residual para fármacos cardiovasculares cuyos mecanismos los sitúan fuera de las principales clases de antihipertensivos, antiarrítmicos, modificadores de lípidos y nitratos.