Monitorización neuromuscular

La monitorización neuromuscular es la medición de la respuesta de un paciente a la estimulación eléctrica de un nervio periférico para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular producido por agentes bloqueantes neuromusculares. Se utiliza para determinar el inicio, la profundidad y la recuperación de la parálisis y, en particular, para detectar el bloqueo residual al final de la anestesia.

Definition

La monitorización neuromuscular es la evaluación de las respuestas musculares evocadas a la estimulación nerviosa eléctrica supramáxima para cuantificar la extensión del bloqueo neuromuscular; la monitorización cuantitativa mide la respuesta de forma objetiva, por ejemplo, como la relación del tren de cuatro, la relación del cuarto al primer espasmo en un tren de cuatro estímulos.

Scope

Este tema abarca el principio de la monitorización de la respuesta evocada, los patrones de estimulación comunes —principalmente el tren de cuatro y su relación— y la distinción entre la monitorización subjetiva (táctil o visual) y la cuantitativa. Explica por qué es importante detectar el bloqueo neuromuscular residual y resume el consenso sobre la monitorización. No especifica la dosificación de agentes bloqueantes o reversores ni ninguna acción de manejo.

Core questions

• ¿Cómo revela la estimulación de un nervio periférico el grado de bloqueo neuromuscular?
• ¿Qué representan el recuento del tren de cuatro y la relación del tren de cuatro?
• ¿En qué se diferencia la monitorización cuantitativa de la evaluación subjetiva táctil o visual?
• ¿Por qué el bloqueo neuromuscular residual es un foco de la monitorización?

Key concepts

• Respuesta evocada a la estimulación del nervio periférico
• Estimulación, recuento y relación del tren de cuatro (TOF)
• Monitorización subjetiva (táctil/visual) versus cuantitativa
• Bloqueo neuromuscular residual
• Desvanecimiento (fade) como signo de bloqueo no despolarizante
• Aceleromiografía y otros métodos cuantitativos

Mechanisms

Un estimulador nervioso administra pulsos eléctricos supramáximos a un nervio periférico, y se observa la contracción evocada del músculo inervado. Los agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes ocupan los receptores postsínapticos de acetilcolina, y a medida que se administran estímulos repetidos, las respuestas evocadas se debilitan progresivamente, un fenómeno denominado desvanecimiento (fade). El patrón de tren de cuatro aplica cuatro estímulos y utiliza el recuento de espasmos detectables y la relación de la cuarta a la primera respuesta para clasificar el bloqueo: un bloqueo más profundo reduce el recuento, mientras que una recuperación incompleta produce una relación reducida. La evaluación subjetiva mediante el tacto o la vista no puede detectar de forma fiable pequeños grados de desvanecimiento, por lo que se utilizan dispositivos cuantitativos que miden la relación numéricamente para identificar el bloqueo residual que de otro modo pasaría desapercibido.

Clinical relevance

La monitorización neuromuscular permite rastrear la profundidad y la recuperación de la parálisis y detectar el bloqueo residual —asociado con una función respiratoria y de la vía aérea alterada después de la cirugía—. Esta entrada describe los principios y las medidas implicadas como referencia; no prescribe agentes, dosis, estrategias de reversión o criterios de extubación.

Evidence & guidelines

Una declaración de consenso publicada sobre el uso perioperatorio de la monitorización neuromuscular y los artículos de revisión enfatizan la medición cuantitativa de la relación del tren de cuatro para detectar el bloqueo residual, que la evaluación subjetiva puede pasar por alto. Este tema resume la justificación y el consenso en lugar de reproducir cualquier recomendación o umbral específico.

History

La estimulación del nervio periférico se introdujo en la práctica anestésica a mediados del siglo XX, y el patrón de tren de cuatro, introducido en la década de 1970, proporcionó una medida práctica a pie de cama del bloqueo no despolarizante. El reconocimiento de que la evaluación subjetiva subestima el bloqueo residual impulsó el desarrollo y la defensa de la monitorización cuantitativa, lo que se reflejó en declaraciones de consenso posteriores.

Debates

¿Es suficiente la monitorización subjetiva o se requiere la monitorización cuantitativa?

La evaluación táctil y visual del tren de cuatro no puede detectar de forma fiable pequeños grados de desvanecimiento, por lo que el consenso se ha inclinado hacia la medición cuantitativa de la relación del tren de cuatro para identificar el bloqueo residual, aunque la adopción y la disponibilidad de dispositivos varían.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

¿Qué es la relación del tren de cuatro?

Es la relación del tamaño del cuarto espasmo evocado al primero cuando se aplican cuatro estímulos a un nervio; una relación más baja refleja un mayor desvanecimiento y una recuperación incompleta del bloqueo neuromuscular no despolarizante.

¿Por qué se enfatiza la monitorización neuromuscular cuantitativa?

Debido a que el ojo y la mano humanos no pueden detectar de forma fiable pequeños grados de desvanecimiento, la evaluación subjetiva puede pasar por alto el bloqueo neuromuscular residual; los dispositivos cuantitativos miden la relación del tren de cuatro de forma objetiva y, por lo tanto, detectan el bloqueo residual que de otro modo pasaría desapercibido.