Πρόληψη Λοιμώξεων και Αντιμικροβιακή Παρακολούθηση

Δεδομένου ότι η ανοσοκαταστολή καθιστά τις λοιμώξεις τόσο πιο πιθανές όσο και πιο δύσκολο να αναγνωριστούν, η φροντίδα των μεταμοσχευμένων βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην πρόληψη των λοιμώξεων πριν αυτές εμφανιστούν και στην παρακολούθηση για τα πρώιμα σημάδια σημαντικών παθογόνων. Η προφύλαξη και η αντιμικροβιακή παρακολούθηση είναι οι στρατηγικές οργάνωσης που μεταφράζουν το προβλέψιμο χρονοδιάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση σε ένα δομημένο σχέδιο πρόληψης.

Definition

Η πρόληψη λοιμώξεων και η αντιμικροβιακή παρακολούθηση αναφέρονται στις δομημένες στρατηγικές για την πρόληψη λοιμώξεων σε λήπτες μοσχευμάτων: καθολική προφύλαξη (χορήγηση αντιμικροβιακών σε όλους τους αποδέκτες υψηλού κινδύνου για καθορισμένο χρονικό διάστημα), προληπτική θεραπεία (εργαστηριακή παρακολούθηση με θεραπεία που ενεργοποιείται όταν ανιχνεύεται ένα παθογόνο) και εμβολιασμός, μαζί με την εργαστηριακή παρακολούθηση που υποστηρίζει αυτές τις προσεγγίσεις.

Scope

Το παρόν θέμα εισάγει τις εννοιολογικές στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση — αντιμικροβιακή προφύλαξη, προληπτική (καθοδηγούμενη από παρακολούθηση) θεραπεία και εμβολιασμό — και τον τρόπο με τον οποίο αυτά ταιριάζουν με το αναμενόμενο χρονοδιάγραμμα των παθογόνων. Είναι εκπαιδευτικό και παραπέμπει σε πηγές, ενώ παραλείπει σκόπιμα φάρμακα, δόσεις, διάρκειες και εξατομικευμένα σχήματα.

Core questions

• Πώς διαφέρουν εννοιολογικά και ποιες είναι οι ανταλλαγές (trade-offs) μεταξύ της προφύλαξης και των προληπτικών (βασισμένων σε παρακολούθηση) στρατηγικών;
• Γιατί οι προληπτικές στρατηγικές ευθυγραμμίζονται με το χρονοδιάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση;
• Τι ρόλο παίζει ο εμβολιασμός και γιατί η χρονική στιγμή σε σχέση με την ανοσοκαταστολή είναι σημαντική;
• Γιατί η παρακολούθηση έχει σημασία όταν η ανοσοκαταστολή μπορεί να καλύψει τα σημάδια της λοίμωξης;

Key concepts

• Καθολική προφύλαξη έναντι προληπτικής θεραπείας
• Ποσοτική παρακολούθηση παθογόνων (π.χ., ιικό φορτίο) για την ενεργοποίηση της θεραπείας
• Στρωματοποίηση κινδύνου βάσει οροκατάστασης και καθαρής κατάστασης ανοσοκαταστολής
• Ευθυγράμμιση της πρόληψης με το χρονοδιάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση
• Εμβολιασμός του ανοσοκατεσταλμένου ξενιστή και χρονική στιγμή πριν τη μεταμόσχευση
• Κοινείς στόχοι προφύλαξης: CMV, Pneumocystis, μυκητιασικές και άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις

Mechanisms

Οι στρατηγικές πρόληψης βασίζονται στην προβλεψιμότητα των λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση: η γνώση του ποια παθογόνα κυριαρχούν σε κάθε φάση επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να κατευθύνουν τα προληπτικά μέτρα εκεί όπου ο κίνδυνος είναι υψηλότερος. Δύο συμπληρωματικά παραδείγματα χρησιμοποιούνται για παθογόνα όπως ο κυτταρομεγαλοϊός — η καθολική προφύλαξη χορηγεί ένα αντιμικροβιακό σε όλους τους αποδέκτες υψηλού κινδύνου για καθορισμένο χρονικό διάστημα, ενώ η προληπτική θεραπεία χρησιμοποιεί ευαίσθητες ποσοτικές εξετάσεις για να ανιχνεύσει την πρώιμη αναπαραγωγή και να θεραπεύσει μόνο όταν ξεπεραστεί ένα όριο· οι συμφωνημένες κατευθυντήριες γραμμές περιγράφουν τις ανταλλαγές μεταξύ τους. Ο εμβολιασμός στοχεύει στην εδραίωση προστατευτικής ανοσίας, αλλά η ανοσοκαταστολή εξασθενεί τις ανοσοαποκρίσεις και οι ζωντανοί εμβολιασμοί εγείρουν ανησυχίες για την ασφάλεια, επομένως η χρονική στιγμή σε σχέση με τη μεταμόσχευση και την ανοσοκαταστολή είναι κεντρική, όπως αναφέρεται στις κατευθυντήριες γραμμές για τον εμβολιασμό του ανοσοκατεσταλμένου ξενιστή. Επειδή η ανοσοκαταστολή μειώνει επίσης τα κλινικά σημάδια της λοίμωξης, η εργαστηριακή παρακολούθηση είναι απαραίτητη για την ανίχνευση προβλημάτων που διαφορετικά θα παρουσιάζονταν αργά.

Clinical relevance

Η δομημένη πρόληψη και παρακολούθηση είναι βασικές για τη μείωση της λοιμώδους νοσηρότητας μετά τη μεταμόσχευση και αντικατοπτρίζονται στα πρωτόκολλα των προγραμμάτων και στις συμφωνημένες κατευθυντήριες γραμμές. Η παρούσα καταχώρηση εξηγεί τις έννοιες πίσω από την προφύλαξη, την προληπτική παρακολούθηση και τον εμβολιασμό μόνο για προσανατολισμό· δεν παρέχει παράγοντες, δοσολογίες, διάρκειες, χρονοδιαγράμματα ή εξατομικευμένες συστάσεις, όλα τα οποία ανήκουν στις τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές και την κλινική κρίση.

Epidemiology

Η επιλογή και η ένταση της προληπτικής στρατηγικής βαθμονομούνται σύμφωνα με στρώματα κινδύνου που ορίζονται από την οροκατάσταση του δότη και του λήπτη, το μεταμοσχευμένο όργανο και την καθαρή κατάσταση της ανοσοκαταστολής, αντικατοπτρίζοντας το χρονικό πρότυπο της λοίμωξης μετά τη μεταμόσχευση. Η αποτελεσματική προφύλαξη μπορεί να αλλάξει πότε εμφανίζεται η νόσος — για παράδειγμα, μετατοπίζοντας τον κυτταρομεγαλοϊό προς μια μεταγενέστερη έναρξη μετά την προφύλαξη — γι' αυτό η παρακολούθηση συνεχίζεται πέραν της περιόδου προφύλαξης σε λήπτες υψηλότερου κινδύνου.

History

Η πρώιμη πρακτική μεταμοσχεύσεων αντιμετώπιζε τις λοιμώξεις αντιδραστικά, αλλά καθώς το χρονοδιάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση και η καθαρή κατάσταση της ανοσοκαταστολής διατυπώθηκαν από τους Rubin, Fishman και άλλους, η πρόληψη έγινε συστηματική. Η ανάπτυξη αποτελεσματικών από του στόματος αντιιικών και ευαίσθητων ποσοτικών αναλύσεων κατέστησε εφικτές τόσο την καθολική προφύλαξη όσο και την προληπτική παρακολούθηση, και ειδικές συμφωνημένες κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση του κυτταρομεγαλοϊού και για τον εμβολιασμό του ανοσοκατεσταλμένου ξενιστή εδραίωσαν αυτές τις στρατηγικές στην τυπική πρακτική.

Debates

Καθολική προφύλαξη έναντι προληπτικής παρακολούθησης

Για παθογόνα όπως ο κυτταρομεγαλοϊός, και οι δύο στρατηγικές είναι αποδεκτές αλλά διαφέρουν σε ανταλλαγές: η προφύλαξη είναι λειτουργικά απλούστερη, αλλά συνδέεται με καθυστερημένη έναρξη της νόσου μετά τη διακοπή της, ενώ η προληπτική θεραπεία περιορίζει την έκθεση σε φάρμακα, αλλά εξαρτάται από αξιόπιστη, συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση. Οι κατευθυντήριες γραμμές αντιμετωπίζουν την επιλογή ως εξαρτώμενη από το πλαίσιο.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ προφύλαξης και προληπτικής θεραπείας;

Η καθολική προφύλαξη χορηγεί ένα προληπτικό αντιμικροβιακό σε όλους τους αποδέκτες υψηλού κινδύνου για μια καθορισμένη περίοδο, ενώ η προληπτική θεραπεία αναστέλλει τη θεραπεία μέχρι η εργαστηριακή παρακολούθηση να ανιχνεύσει την αναπαραγωγή του παθογόνου, και στη συνέχεια θεραπεύει. Καθεμία έχει διαφορετικές ανταλλαγές στην έκθεση σε φάρμακα και στο φορτίο παρακολούθησης.

Γιατί η χρονική στιγμή του εμβολιασμού είναι σημαντική σε λήπτες μοσχευμάτων;

Η ανοσοκαταστολή αποδυναμώνει τις αποκρίσεις στα εμβόλια και καθιστά τα ζωντανά εμβόλια ανησυχία για την ασφάλεια, επομένως οι κατευθυντήριες γραμμές τονίζουν την εδραίωση της ανοσίας τη σωστή στιγμή σε σχέση με τη μεταμόσχευση και την ανοσοκαταστολή, παρά μετά την εγκατάσταση βαριάς καταστολής.