Ευκαιριακές Λοιμώξεις σε Λήπτες Μεταμοσχεύσεων

Οι ευκαιριακές λοιμώξεις προκαλούνται από οργανισμούς που σπάνια προκαλούν σοβαρή νόσο σε άτομα με άθικτη ανοσία, αλλά εκμεταλλεύονται τις εξασθενημένες άμυνες ενός λήπτη μοσχεύματος. Αποτελούν έναν καθοριστικό κίνδυνο της ανοσοκατασταλμένης κατάστασης, και η αναγνώριση των χαρακτηριστικών παθογόνων και του χρονισμού τους είναι κεντρική στην ιατρική των μεταμοσχεύσεων.

Definition

Μια ευκαιριακή λοίμωξη σε λήπτη μοσχεύματος είναι μια λοίμωξη από έναν οργανισμό χαμηλής λοιμογόνου δράσης σε έναν ανοσοεπαρκή ξενιστή, ο οποίος προκαλεί σημαντική νόσο επειδή η σχετιζόμενη με τη μεταμόσχευση ανοσοκαταστολή έχει διαταράξει τις άμυνες του λήπτη· τέτοιες λοιμώξεις μπορεί να προκύψουν από επανενεργοποίηση λανθανόντων οργανισμών, από το μόσχευμα, ή από το περιβάλλον.

Scope

Το παρόν θέμα καλύπτει τι καθιστά μια λοίμωξη ευκαιριακή στο πλαίσιο της μεταμόσχευσης, τους προσδιοριστικούς παράγοντες κινδύνου που αποτυπώνονται στην καθαρή κατάσταση ανοσοκαταστολής, το αναγνωρίσιμο χρονικό διάγραμμα παθογόνων μετά τη μεταμόσχευση και τις κύριες κατηγορίες εμπλεκόμενων οργανισμών. Πρόκειται για μια εκπαιδευτική αναφορά και δεν συνταγογραφεί διαγνωστικές διερευνήσεις ή θεραπεία.

Core questions

• Τι διακρίνει μια ευκαιριακή λοίμωξη από μια συμβατική σε αυτόν τον πληθυσμό;
• Πώς η καθαρή κατάσταση ανοσοκαταστολής καθορίζει ποιους ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο;
• Γιατί συγκεκριμένα παθογόνα συσπειρώνονται στις πρώιμες, ενδιάμεσες και όψιμες περιεγχειρητικές περιόδους;
• Ποιοι είναι οι κύριοι ιογενείς, μυκητιασικοί, βακτηριακοί και παρασιτικοί ευκαιριακοί παράγοντες μετά τη μεταμόσχευση;

Key concepts

• Καθαρή κατάσταση ανοσοκαταστολής
• Χρονικό διάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση
• Επανενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης
• Λοίμωξη προερχόμενη από τον δότη
• Ευκαιριακά παθογόνα: CMV, Pneumocystis, διεισδυτικοί μύκητες, πολυομελίτιδα BK, Nocardia, Listeria
• Διαταραγμένα κλινικά σημεία λοίμωξης υπό ανοσοκαταστολή

Mechanisms

Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα καταστέλλουν τις κυτταρομεσολαβούμενες και άλλες ανοσολογικές αποκρίσεις που κανονικά συγκρατούν λανθάνοντες και χαμηλής λοιμογόνου δράσης οργανισμούς, οπότε η λοίμωξη μπορεί να ακολουθήσει επανενεργοποίηση λανθανόντων παθογόνων, μετάδοση εντός του μοσχεύματος, ή νέα περιβαλλοντική έκθεση. Οι Fishman και Rubin περιέγραψαν την καθαρή κατάσταση ανοσοκαταστολής — το ολοκληρωμένο αποτέλεσμα του ανοσοκατασταλτικού σχήματος, των υποκείμενων παραγόντων του ξενιστή και των εκθέσεων — ως τον προσδιοριστικό παράγοντα του συνολικού κινδύνου λοίμωξης, και χαρακτήρισαν ένα αναπαραγώγιμο χρονικό διάγραμμα στο οποίο τα κυρίαρχα παθογόνα μετατοπίζονται κατά τους μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Επειδή η ανοσοκαταστολή μειώνει επίσης την φλεγμονώδη απόκριση, τα συνήθη σημεία λοίμωξης μπορεί να είναι αμβλυσμένα, περιπλέκοντας την αναγνώριση. Οι συγκεκριμένοι παράγοντες που εμπλέκονται (για παράδειγμα, αναστολείς καλσινευρίνης και αντιπολλαπλασιαστικοί ή εξαντλητικοί παράγοντες) διαμορφώνουν ποιες πτυχές της ανοσίας επηρεάζονται περισσότερο και, επομένως, ποιοι ευκαιριακοί παράγοντες είναι πιθανότεροι.

Clinical relevance

Οι ευκαιριακές λοιμώξεις αποτελούν κύρια αιτία νοσηρότητας μετά τη μεταμόσχευση και αμβλυμένων, άτυπων παρουσιάσεων, γι' αυτό τα προγράμματα μεταμοσχεύσεων δομούν στρατηγικές παρακολούθησης και πρόληψης γύρω από το αναμενόμενο χρονικό διάγραμμα. Η παρούσα καταχώρηση εξηγεί το εννοιολογικό πλαίσιο της ευκαιριακής λοίμωξης στη μεταμόσχευση και είναι μόνο εκπαιδευτική· δεν παρέχει διαγνωστικούς αλγορίθμους ή θεραπεία για μεμονωμένους ασθενείς.

Epidemiology

Η επιβάρυνση και ο τύπος της ευκαιριακής λοίμωξης ποικίλλουν ανάλογα με το μεταμοσχευμένο όργανο, την ένταση της ανοσοκαταστολής, το ορολογικό status του δότη και του λήπτη, και τη χρήση προφύλαξης. Το κλασικό χρονικό πρότυπο τοποθετεί τις ενδονοσοκομειακές, χειρουργικές και λοιμώξεις προερχόμενες από τον δότη στον πρώτο μήνα, τις ευκαιριακές και επανενεργοποιημένες λοιμώξεις όπως ο κυτταρομεγαλοϊός και ο Pneumocystis στην ενδιάμεση περίοδο, και τις κοινοτικές και όψιμες ιογενείς λοιμώξεις στη συνέχεια, όπως περιγράφεται στην βιβλιογραφία λοιμωδών νόσων των μεταμοσχεύσεων.

History

Το πλαίσιο της ευκαιριακής λοίμωξης στη μεταμόσχευση ωρίμασε παράλληλα με τη σύγχρονη ανοσοκαταστολή. Οι περιγραφές των Rubin και Fishman για την καθαρή κατάσταση ανοσοκαταστολής και το χρονικό διάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση, που αναπτύχθηκαν κατά τις δεκαετίες του 1980 και 1990 και βελτιώθηκαν σε μεταγενέστερες ανασκοπήσεις, παρείχαν στους κλινικούς ιατρούς ένα ανθεκτικό μοντέλο για την πρόβλεψη ποιες λοιμώξεις να αναμένουν και πότε, γεγονός που με τη σειρά του διαμόρφωσε τον σχεδιασμό της προφύλαξης.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Philip F. Halloran

Seminal works

• fishman-rubin-1998
• fishman-2007

Frequently asked questions

Τι καθιστά μια λοίμωξη «ευκαιριακή» μετά από μια μεταμόσχευση;

Προκαλείται από έναν οργανισμό που σπάνια βλάπτει ένα υγιές άτομο, αλλά εκμεταλλεύεται την εξασθενημένη ανοσία που παράγεται από τα φάρμακα κατά της απόρριψης, συχνά επανενεργοποιώντας μια λανθάνουσα λοίμωξη ή μεταφερόμενος με το μόσχευμα.

Γιατί ο χρονισμός μιας λοίμωξης μετά από μεταμόσχευση είναι κλινικά σημαντικός;

Διαφορετικοί κίνδυνοι κυριαρχούν σε διαφορετικά στάδια, οπότε τα πιθανά παθογόνα ακολουθούν ένα αναγνωρίσιμο χρονικό διάγραμμα· η γνώση του πού βρίσκεται ένας ασθενής σε αυτό το χρονικό διάγραμμα βοηθά στο να πλαισιωθούν ποιες ευκαιριακές λοιμώξεις είναι οι πιο πιθανές.