Λοίμωξη και νόσος από τον κυτταρομεγαλοϊό

Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) είναι το σημαντικότερο ιογενές παθογόνο στον συμπαγή μεταμόσχευση οργάνων. Ως πανταχού παρών ερπητοϊός που εγκαθιστά δια βίου λανθάνουσα κατάσταση, επανενεργοποιείται ή αποκτάται εκ νέου υπό ανοσοκαταστολή και μπορεί να προκαλέσει ένα φάσμα που κυμαίνεται από ασυμπτωματική ιογενή αναπαραγωγή έως διηθητική νόσο οργάνων, ενώ ασκεί επίσης έμμεσες επιδράσεις στα αποτελέσματα του μοσχεύματος και του ασθενούς.

Definition

Λοίμωξη από CMV σημαίνει την απόδειξη αναπαραγωγής του CMV (για παράδειγμα, ανιχνεύσιμο ιικό DNA στο αίμα) ανεξάρτητα από τα συμπτώματα, ενώ νόσος από CMV σημαίνει λοίμωξη που συνοδεύεται από αποδοτέα σημεία και συμπτώματα, ταξινομημένη είτε ως ιογενές σύνδρομο (πυρετός, κακουχία, κυτταροπενίες) είτε ως διηθητική νόσος τελικού οργάνου, όπως γαστρεντερική νόσος, πνευμονίτιδα ή ηπατίτιδα.

Scope

Αυτό το θέμα διακρίνει τη λοίμωξη από τον CMV από τη νόσο του CMV, περιγράφει τον κεντρικό ρόλο του ορολογικού σταδίου του δότη και του λήπτη στον κίνδυνο, συνοψίζει τις άμεσες και έμμεσες επιδράσεις που αποδίδονται στον ιό και εισάγει τους τυποποιημένους ορισμούς και τα δύο κύρια παραδείγματα πρόληψης. Είναι εκπαιδευτικό και δεν καθορίζει φάρμακα, δόσεις ή εξατομικευμένη διαχείριση.

Core questions

• Πώς διακρίνεται η λοίμωξη από CMV από τη νόσο του CMV και γιατί έχει σημασία η διάκριση;
• Γιατί το ορολογικό στάδιο δότη/λήπτη (D/R) καθορίζει τις κατηγορίες κινδύνου για CMV μετά τη μεταμόσχευση;
• Ποιες είναι οι «έμμεσες» επιδράσεις του CMV πέραν της άμεσα αποδοτέας νόσου οργάνων;
• Πώς διαφέρουν οι στρατηγικές προφύλαξης και προληπτικής θεραπείας ως προς την έννοια;

Key concepts

• Λοίμωξη από CMV έναντι νόσου από CMV
• Κατηγορίες κινδύνου ορολογικού σταδίου δότη/λήπτη (D+/R- υψηλότερος)
• Λανθάνουσα κατάσταση και επανενεργοποίηση ενός ερπητοϊού
• Άμεσες επιδράσεις: ιογενές σύνδρομο και διηθητική νόσος
• Έμμεσες επιδράσεις στο μόσχευμα και το ανοσοποιητικό σύστημα
• Καθολική προφύλαξη έναντι προληπτικής θεραπείας
• Ποσοτικός έλεγχος νουκλεϊκών οξέων (παρακολούθηση ιικού φορτίου)

Mechanisms

Ο CMV είναι ένας βήτα-ερπητοϊός που, αφού αποκτηθεί, παραμένει λανθάνων και μπορεί να επανενεργοποιηθεί όταν ο έλεγχος των Τ-κυττάρων μειώνεται από την ανοσοκαταστολή· ένας λήπτης αρνητικός στον CMV από δότη θετικό στον CMV (D+/R-) αντιμετωπίζει τον υψηλότερο κίνδυνο επειδή στερείται προϋπάρχουσας ανοσίας σε έναν ιό που φέρει το μόσχευμα. Ο ιός προκαλεί άμεσες επιδράσεις αναπαραγόμενος και εισβάλλοντας σε ιστούς, και τυποποιημένοι διεθνείς ορισμοί διαχωρίζουν τη λοίμωξη από CMV (μόνο αναπαραγωγή) από τη νόσο του CMV (ιογενές σύνδρομο ή νόσος οργάνων) για να επιτρέψουν συνεπή αξιολόγηση. Ο CMV συνδέεται επίσης με έμμεσες επιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της διαμόρφωσης του ανοσοποιητικού συστήματος και συσχετίσεων με βλάβη του μοσχεύματος και άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις. Η πρόληψη βασίζεται σε δύο έννοιες που περιγράφονται σε κατευθυντήριες οδηγίες συναίνεσης: καθολική προφύλαξη, στην οποία οι λήπτες υψηλού κινδύνου λαμβάνουν αντιιικά φάρμακα για καθορισμένο χρονικό διάστημα, και προληπτική θεραπεία, στην οποία οι λήπτες παρακολουθούνται με ποσοτικό έλεγχο ιικού φορτίου και αντιμετωπίζονται μόνο όταν η αναπαραγωγή ξεπερνά ένα όριο.

Clinical relevance

Λόγω της συχνότητάς του και των άμεσων και έμμεσων βλαβών του, ο CMV αποτελεί αντικείμενο παρακολούθησης και πρόληψης μετά τη μεταμόσχευση, και οι τυποποιημένοι ορισμοί επιτρέπουν στα προγράμματα και τις κλινικές δοκιμές να συγκρίνουν τα αποτελέσματα με συνέπεια. Αυτή η καταχώρηση εξηγεί τις έννοιες της λοίμωξης από CMV, της νόσου, της κατηγοριοποίησης κινδύνου και των παραδειγμάτων πρόληψης μόνο για προσανατολισμό· δεν παρέχει αντιιικά σχήματα ή εξατομικευμένες συμβουλές διαχείρισης.

Epidemiology

Ο κίνδυνος κατηγοριοποιείται κυρίως με βάση το ορολογικό στάδιο του δότη και του λήπτη, με τους λήπτες D+/R- να διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο και τους D-/R- τον χαμηλότερο. Χωρίς πρόληψη, ο CMV συνήθως εμφανίζεται στην ενδιάμεση μεταμοσχευτική περίοδο, σύμφωνα με το γενικό χρονοδιάγραμμα λοιμώξεων μετά τη μεταμόσχευση· η προφύλαξη μπορεί να μετατοπίσει τη συμπτωματική νόσο σε μεταγενέστερη, μετα-προφυλακτική (όψιμη) περίοδο. Η ειδική επίπτωση ποικίλλει ανάλογα με το όργανο, το σχήμα και τη στρατηγική πρόληψης, όπως συζητείται στις κατευθυντήριες οδηγίες συναίνεσης.

History

Ο CMV αναγνωρίστηκε νωρίς ως η πιο σοβαρή λοίμωξη στη μεταμόσχευση, και η διαχείριση εξελίχθηκε από την αντιδραστική θεραπεία προς την δομημένη πρόληψη καθώς διατέθηκαν αποτελεσματικά από του στόματος αντιιικά και ευαίσθητα ποσοτικά τεστ. Διεθνείς ομάδες συναίνεσης στη συνέχεια τυποποίησαν τους ορισμούς της λοίμωξης και της νόσου από CMV για κλινικές δοκιμές και εξέδωσαν διαδοχικές κατευθυντήριες οδηγίες που κωδικοποίησαν τις στρατηγικές προφύλαξης και προληπτικής θεραπείας, με τις τρίτες Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες Συναίνεσης να αποτελούν μια ευρέως αναφερόμενη σύνθεση.

Debates

Καθολική προφύλαξη έναντι προληπτικής θεραπείας

Και οι δύο στρατηγικές υποστηρίζονται για την πρόληψη της νόσου από CMV, αλλά διαφέρουν ως προς τους συμβιβασμούς — η προφύλαξη είναι απλούστερη αλλά συνδέεται με όψιμη νόσο μετά τη διακοπή της, ενώ η προληπτική θεραπεία αποφεύγει την περιττή έκθεση σε φάρμακα αλλά εξαρτάται από αξιόπιστη, συχνή παρακολούθηση του ιικού φορτίου. Η επιλογή παραμένει εξαρτώμενη από το πλαίσιο στις κατευθυντήριες οδηγίες.

Key figures

• Camille N. Kotton
• Per Ljungman
• Jay A. Fishman

Seminal works

• kotton-2018
• ljungman-2017

Frequently asked questions

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ λοίμωξης από CMV και νόσου από CMV;

Λοίμωξη από CMV σημαίνει ότι ο ιός αναπαράγεται ανιχνεύσιμα, συχνά χωρίς συμπτώματα, ενώ νόσος από CMV σημαίνει ότι η αναπαραγωγή συνοδεύεται από αποδοτέα ασθένεια — είτε ιογενές σύνδρομο είτε διηθητική νόσος οργάνων. Οι διεθνείς ορισμοί τυποποιούν αυτή τη διάκριση.

Γιατί ένας λήπτης αρνητικός στον CMV ενός οργάνου θετικού στον CMV έχει τον υψηλότερο κίνδυνο;

Ένας τέτοιος λήπτης (D+/R-) δεν έχει προηγούμενη ανοσία στον CMV, αλλά λαμβάνει ένα όργανο που μπορεί να φέρει τον λανθάνοντα ιό, οπότε είναι πιο πιθανό να αναπτύξει πρωτοπαθή λοίμωξη και νόσο μετά τη μεταμόσχευση.