Παρακολούθηση και επιτήρηση μετά τη μεταμόσχευση

Η παρακολούθηση και επιτήρηση μετά τη μεταμόσχευση είναι η συνεχής παρακολούθηση του λήπτη μοσχεύματος και του μοσχεύματος για την έγκαιρη ανίχνευση απόρριψης, λοίμωξης, κακοήθειας και τοξικότητας φαρμάκων, ενώ το μόσχευμα λειτουργεί. Συνδυάζει την παρακολούθηση της λειτουργίας του μοσχεύματος, την παρακολούθηση των επιπέδων των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, την επιτήρηση αντισωμάτων ειδικών για τον δότη και λοιμώξεων, και, σε ορισμένες περιπτώσεις, βιοψίες πρωτοκόλλου ή ένδειξης, ερμηνευόμενες βάσει τυποποιημένων παθολογοανατομικών κριτηρίων. Στόχος είναι η διατήρηση της λειτουργίας του μοσχεύματος και της υγείας του λήπτη μακροπρόθεσμα.

Definition

Η παρακολούθηση και επιτήρηση μετά τη μεταμόσχευση είναι η συστηματική παρακολούθηση των ληπτών μοσχευμάτων και των μοσχευμάτων τους χρησιμοποιώντας κλινικές, εργαστηριακές, ανοσολογικές και παθολογοανατομικές εκτιμήσεις για την έγκαιρη ανίχνευση απόρριψης, λοίμωξης, τοξικότητας και άλλων επιπλοκών.

Scope

Αυτό το θέμα καλύπτει τα στοιχεία και το σκεπτικό της μετεγχειρητικής επιτήρησης: παρακολούθηση της λειτουργίας του μοσχεύματος, θεραπευτική παρακολούθηση φαρμάκων, ανοσολογική επιτήρηση (συμπεριλαμβανομένων αντισωμάτων ειδικών για τον δότη), επιτήρηση λοιμώξεων και βιοψία μοσχεύματος με τυποποιημένη (Banff) ερμηνεία στη μεταμόσχευση νεφρού. Δεν αναλύει συγκεκριμένες επιπλοκές ή τη διαχείρισή τους (θέμα ξεχωριστό) ή τη φάση υποψηφιότητας. Περιγράφει τι παρακολουθείται και γιατί, όχι ένα πρόγραμμα παρακολούθησης για ένα άτομο.

Core questions

• Πώς παρακολουθείται η λειτουργία του μοσχεύματος και ποιες αλλαγές προκαλούν περαιτέρω αξιολόγηση;
• Γιατί παρακολουθούνται τα επίπεδα των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων;
• Τι ανοσολογική και λοιμώδης επιτήρηση ανιχνεύει την απόρριψη και την ευκαιριακή λοίμωξη;
• Ποιος είναι ο ρόλος της βιοψίας μοσχεύματος και των τυποποιημένων παθολογοανατομικών κριτηρίων;

Key concepts

• Παρακολούθηση λειτουργίας μοσχεύματος
• Θεραπευτική παρακολούθηση φαρμάκων
• Αντισώματα ειδικά για τον δότη (DSA)
• Βιοψία πρωτοκόλλου και ένδειξης
• Ταξινόμηση Banff
• Επιτήρηση ευκαιριακών λοιμώξεων
• Καθαρή κατάσταση ανοσοκαταστολής
• Υποκλινική απόρριψη

Mechanisms

Η επιτήρηση βασίζεται στο γεγονός ότι η βλάβη του μοσχεύματος (απόρριψη, λοίμωξη, τοξικότητα φαρμάκων) μπορεί να είναι κλινικά σιωπηλή μέχρι να χαθεί η λειτουργία, οπότε η παρακολούθηση αναζητά νωρίτερα σήματα. Οι δείκτες λειτουργίας του μοσχεύματος και, στη μεταμόσχευση νεφρού, η βιοψία του μοσχεύματος ανιχνεύουν την απόρριψη· η ταξινόμηση Banff παρέχει τυποποιημένα ιστολογικά κριτήρια ώστε η απόρριψη που μεσολαβείται από Τ-κύτταρα και η απόρριψη που μεσολαβείται από αντισώματα να διαγιγνώσκονται και να βαθμολογούνται με συνέπεια. Η παρακολούθηση αντισωμάτων ειδικών για τον δότη παρακολουθεί την χυμική ανοσολογική απόκριση που οδηγεί στην απόρριψη που μεσολαβείται από αντισώματα. Η θεραπευτική παρακολούθηση φαρμάκων διατηρεί την ανοσοκαταστολή εντός ενός εύρους που εξισορροπεί την απόρριψη έναντι της τοξικότητας και της λοίμωξης, καθώς η καθαρή κατάσταση της ανοσοκαταστολής καθορίζει τον κίνδυνο λοίμωξης.

Clinical relevance

Η επιτήρηση στοχεύει στην ανίχνευση διεργασιών που απειλούν το μόσχευμα ενώ είναι ακόμη αναστρέψιμες και στη διατήρηση της ανοσοκαταστολής σε ασφαλές εύρος, και τα τυποποιημένα παθολογοανατομικά κριτήρια καθιστούν τις διαγνώσεις απόρριψης συγκρίσιμες μεταξύ κέντρων. Οι αναφορές Banff και οι ανασκοπήσεις της απόρριψης μοσχεύματος και της λοίμωξης μετά τη μεταμόσχευση περιγράφουν το πλαίσιο επιτήρησης. Αυτό το θέμα εξηγεί πώς οργανώνεται η παρακολούθηση και δεν αποτελεί οδηγία για την παρακολούθηση ενός μεμονωμένου λήπτη.

Epidemiology

Η απόρριψη και η λοίμωξη είναι κύριες αιτίες δυσλειτουργίας του μοσχεύματος και νοσηρότητας του λήπτη, και η υποκλινική απόρριψη που ανιχνεύεται μόνο με βιοψία αποτελεί μέρος του σκεπτικού για την επιτήρηση σε ορισμένα προγράμματα. Ο κίνδυνος λοίμωξης ποικίλλει με την πάροδο του χρόνου ανάλογα με την καθαρή κατάσταση της ανοσοκαταστολής, διαμορφώνοντας τον χρόνο της επιτήρησης.

Evidence & guidelines

Οι αναφορές ταξινόμησης Banff (Haas, 2018· Roufosse, 2018) τυποποιούν την ερμηνεία της παθολογοανατομίας του μοσχεύματος που χρησιμοποιείται σε βιοψίες επιτήρησης, ενώ οι ανασκοπήσεις της απόρριψης μοσχεύματος (Nankivell, 2010) και της λοίμωξης μετά τη μεταμόσχευση (Fishman, 2007) περιγράφουν το ανοσολογικό και λοιμώδες σκεπτικό της επιτήρησης.

Debates

Βελτιώνουν τα αποτελέσματα οι βιοψίες πρωτοκόλλου;

Το αν οι τακτικές βιοψίες πρωτοκόλλου σε σταθερούς λήπτες, οι οποίες μπορούν να ανιχνεύσουν υποκλινική απόρριψη, βελτιώνουν την μακροπρόθεσμη επιβίωση του μοσχεύματος αρκετά ώστε να δικαιολογούν τη διαδικασία, παραμένει αντικείμενο συζήτησης έναντι της βιοψίας βάσει ένδειξης.

Seminal works

• nankivell-2010
• haas-2018
• roufosse-2018

Frequently asked questions

Γιατί παρακολουθούνται τα επίπεδα των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων μετά τη μεταμόσχευση;

Πολλά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν στενό θεραπευτικό εύρος, οπότε η παρακολούθηση βοηθά στη διατήρηση της έκθεσης αρκετά υψηλής για την πρόληψη της απόρριψης, αλλά αρκετά χαμηλής για τον περιορισμό της τοξικότητας και του κινδύνου λοίμωξης.

Τι είναι η ταξινόμηση Banff;

Είναι ένα τυποποιημένο σύστημα ιστολογικών κριτηρίων για την ερμηνεία των βιοψιών μοσχεύματος, επιτρέποντας την απόρριψη και άλλες βλάβες να διαγιγνώσκονται και να βαθμολογούνται με συνέπεια μεταξύ των κέντρων μεταμοσχεύσεων.