Οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας

Το οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) είναι μια οξεία, διάχυτη φλεγμονώδης βλάβη του πνεύμονα που προκαλεί σοβαρή υποξαιμία και άκαμπτους, γεμάτους υγρό πνεύμονες που δεν εξηγούνται από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση υγρών. Αποτελεί ορισμό κατάστασης εντατικής θεραπείας, καθώς η πλειονότητα των πασχόντων ασθενών χρειάζεται μηχανικό αερισμό, και η αντιμετώπισή του έχει διαμορφώσει τη σύγχρονη πρακτική εντατικής ιατρικής.

Definition

Βάσει του ορισμού Berlin 2012, το ARDS ορίζεται ως οξεία (εντός μιας εβδομάδας από γνωστό έναυσμα) υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια με αμφοτερόπλευρες σκιάσεις στην απεικόνιση θώρακα που δεν εξηγούνται πλήρως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση υγρών, βαθμολογούμενη ως ήπια, μέτρια ή σοβαρή βάσει του λόγου της αρτηριακής τάσης οξυγόνου προς το εισπνεόμενο κλάσμα οξυγόνου (PaO2/FiO2) σε ελάχιστο επίπεδο θετικής πίεσης στο τέλος εκπνοής (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Η παρούσα καταχώριση καλύπτει τον ορισμό Berlin του ARDS, την υποκείμενη παθοφυσιολογία της διάχυτης κυψελιδικής βλάβης, τις διαταραχές αερίων και μηχανικής που το χαρακτηρίζουν, καθώς και το επιδημιολογικό βάρος της νόσου. Διακρίνει το ARDS ως θέμα νοσηλευτικής εντατικής θεραπείας από τις καρδιολογικές και πνευμονολογικές καταχωρίσεις για συναφείς παθήσεις, και αποτελεί εννοιολογική αναφορά και όχι πρωτόκολλο αερισμού ή οδηγό θεραπείας.

Core questions

• Τι διακρίνει το ARDS από το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα;
• Πώς βαθμολογεί τη σοβαρότητα ο ορισμός Berlin;
• Ποια παθοφυσιολογική διεργασία παράγει την υποξαιμία του ARDS;
• Γιατί θεωρείται σύνδρομο και όχι μεμονωμένη νόσος το ARDS;

Key concepts

• Διάχυτη κυψελιδική βλάβη
• Μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα
• Αυξημένη διαπερατότητα κυψελιδοτριχοειδικού φραγμού
• Ανθεκτική υποξαιμία και λόγος PaO2/FiO2
• Μειωμένη πνευμονική ευστοχία
• Βλάβη πνεύμονα από αναπνευστήρα
• Βαθμολόγηση σοβαρότητας κατά ορισμό Berlin

Mechanisms

Το ARDS προκαλείται από βλάβη στον κυψελιδοτριχοειδικό φραγμό, που μπορεί να εκκινηθεί άμεσα (π.χ. από πνευμονία ή αναρρόφηση) ή έμμεσα (π.χ. από σήψη ή τραύμα). Φλεγμονώδεις μεσολαβητές στρατολογούν ουδετερόφιλα και αυξάνουν τη διαπερατότητα του φραγμού, με αποτέλεσμα πλούσιο σε πρωτεΐνες υγρό να κατακλύζει τις κυψελίδες, να εξασθενεί η λειτουργία του επιφανειοδραστικού παράγοντα και να καταρρέει η ανταλλαγή αερίων (Ware & Matthay, 2000). Οι πνεύμονες γίνονται άκαμπτοι και ελαστικά δύσκαμπτοι, και η αναντιστοιχία αερισμού-άρδευσης με ενδοπνευμονική διαφυγή παράγει υποξαιμία που ανταποκρίνεται ελάχιστα στο επιπλέον οξυγόνο. Επειδή η βλάβη είναι ανομοιογενής, ο μηχανικός αερισμός μπορεί ο ίδιος να επιδεινώσει τη ζημιά, γι' αυτό οι στρατηγικές προστατευτικού αερισμού και η τοποθέτηση ασθενούς βρίσκονται στο επίκεντρο της έρευνας για τα αποτελέσματα (Guérin, 2013).

Clinical relevance

Το ARDS αποτελεί βασικό σύνδρομο αναφοράς για τη νοσηλευτική εντατικής θεραπείας διότι πλαισιώνει τη φυσιολογία της σοβαρής υποξαιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας και το σκεπτικό πίσω από τον προστατευτικό αερισμό και την τοποθέτηση. Η παρούσα καταχώριση εξηγεί πώς ορίζεται, ταξινομείται και μελετάται το ARDS· είναι περιγραφική και δεν αποτελεί βάση για εξατομικευμένες ρυθμίσεις αναπνευστήρα, αποφάσεις τοποθέτησης ή άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, οι οποίες ακολουθούν τρέχουσες κλινικές κατευθύνσεις και θεσμικά πρωτόκολλα.

Epidemiology

Το ARDS αντιστοιχεί σε σημαντικό ποσοστό ασθενών που χρειάζονται μηχανικό αερισμό σε εντατική μονάδα και ενέχει υψηλή θνητότητα που αυξάνεται με τον βαθμό σοβαρότητας. Πληθυσμιακές εκτιμήσεις δείχνουν σημαντική επίπτωση και βαρύ φορτίο συναφούς θανάτου και μακροχρόνιας νοσηρότητας, αν και τα νούμερα ποικίλλουν ανάλογα με τον ορισμό και τον τρόπο εντοπισμού περιπτώσεων (Rubenfeld, 2005).

History

Το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Ashbaugh και συνεργάτες το 1967 ως οξεία αναπνευστική δυσχέρεια ενηλίκων, ενώ η ορολογία και οι ορισμοί εξελίχθηκαν στις επόμενες δεκαετίες. Η Αμερικανο-ευρωπαϊκή Συναινετική Διάσκεψη του 1994 παρήγαγε έναν πρώιμο τυποποιημένο ορισμό, τον οποίο αντικατέστησε το 2012 ο ορισμός Berlin, που εξάρτυνε τα κριτήρια χρονισμού, απεικόνισης και οξυγόνωσης και εισήγαγε βαθμολόγηση σοβαρότητας (ARDS Definition Task Force, 2012). Η αναγνώριση ότι ο αερισμός μπορεί ο ίδιος να βλάψει τον πνεύμονα αναδιαμόρφωσε τη διαχείριση προς στρατηγικές προστατευτικού αερισμού.

Debates

Πώς πρέπει να ορίζεται και να βαθμολογείται η σοβαρότητα του ARDS;

Διαδοχικοί ορισμοί εξάρτυναν τα κατώφλια χρονισμού, απεικόνισης και οξυγόνωσης, ενώ η συζήτηση συνεχίζεται σχετικά με τον τρόπο ταξινόμησης ηπιότερης βλάβης και την απόδοση των κριτηρίων σε διαφορετικά πλαίσια πόρων.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Σε τι διαφέρει το ARDS από την καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλεί υγρό στους πνεύμονες;

Και οι δύο καταστάσεις προκαλούν πνευμονικό οίδημα, αλλά το ARDS προκύπτει από φλεγμονώδη βλάβη που καθιστά τον κυψελιδοτριχοειδικό φραγμό διαπερατό, ενώ το καρδιογενές οίδημα οφείλεται σε υψηλές πιέσεις λόγω ανεπαρκούς καρδιάς· ο ορισμός Berlin ειδικά απαιτεί οι σκιάσεις να μην εξηγούνται πλήρως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση υγρών.

Γιατί ονομάζεται σύνδρομο το ARDS;

Επειδή αποτελεί ένα κοινό πρότυπο οξείας πνευμονικής βλάβης και υποξαιμίας που μπορεί να προκαλείται από πολλά διαφορετικά ερεθίσματα, και δεν είναι μεμονωμένη νόσος με μια αιτία.