Οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας

Το οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) είναι μια μορφή οξείας, διάχυτης φλεγμονώδους βλάβης του πνεύμονα κατά την οποία η βλάβη στον κυψελιδοτριχοειδικό φραγμό κατακλύζει τις κυψελίδες με υγρό πλούσιο σε πρωτεΐνες, προκαλώντας σοβαρή υποξαιμία και μειωμένη πνευμονική ευστοχία. Πρόκειται για σύνδρομο και όχι για μεμονωμένη νόσο, που εκδηλώνεται από ποικίλα ερεθίσματα όπως πνευμονία, σήψη ή τραύμα, και ορίζεται βάσει κλινικών και φυσιολογικών κριτηρίων.

Definition

Το ARDS είναι μια οξεία, διάχυτη φλεγμονώδης βλάβη του πνεύμονα, που ορίζεται από τα κριτήρια Berlin ως οξεία έναρξη εντός εβδομάδας από γνωστό ερέθισμα, αμφοτερόπλευρες σκιάσεις που δεν εξηγούνται πλήρως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση υγρών, και υποξαιμία βαθμολογούμενη από τον λόγο αρτηριακής τάσης οξυγόνου προς εισπνεόμενο κλάσμα οξυγόνου (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Το θέμα αυτό καλύπτει το ARDS ως εκδήλωση οξείας βλάβης της πνευμονικής μικροαγγείωσης και του κυψελιδικού επιθηλίου: την υποκείμενη διάρρηξη του κυψελιδοτριχοειδικού φραγμού, την προκύπτουσα υποξαιμία και τους άκαμπτους πνεύμονες, καθώς και τα κριτήρια συναίνεσης που ορίζουν και βαθμολογούν τη σοβαρότητα. Αποτελεί αναφορική περιγραφή για το πώς συλλαμβάνεται και ορίζεται το σύνδρομο, δεν αποτελεί οδηγό αερισμού ή φαρμακολογικής αντιμετώπισης.

Core questions

• Ποια βλάβη στον κυψελιδοτριχοειδικό φραγμό αποτελεί τη βάση του ARDS;
• Πώς ορίζουν και βαθμολογούν το σύνδρομο τα κριτήρια Berlin;
• Γιατί η υποξαιμία του ARDS είναι συχνά σοβαρή και ανθεκτική;
• Ποιο φάσμα ερεθισμάτων μπορεί να προκαλέσει διάχυτη κυψελιδική βλάβη;

Key concepts

• Διάχυτη κυψελιδική βλάβη
• Διάρρηξη κυψελιδοτριχοειδικού φραγμού
• Πνευμονικό οίδημα αυξημένης διαπερατότητας (μη καρδιογενές)
• Σοβαρή υποξαιμία και μειωμένη πνευμονική ευστοχία
• Ορισμός Berlin και βαθμολόγηση σοβαρότητας βάσει PaO2/FiO2
• Ανομοιογενή προκαλούντα ερεθίσματα (πνευμονία, σήψη, τραύμα)

Mechanisms

Στο ARDS, μια προκαλούσα βλάβη πυροδοτεί φλεγμονώδη αντίδραση που τραυματίζει το κυψελιδικό επιθήλιο και το τριχοειδικό ενδοθήλιο του πνεύμονα, καταλύοντας τον φραγμό που υπό κανονικές συνθήκες διατηρεί τις κυψελίδες ξηρές. Πλούσιο σε πρωτεΐνες υγρό και φλεγμονώδη κύτταρα πλημμυρίζουν τους αεροχώρους, η λειτουργία του επιφανειοδραστικού παράγοντα εξασθενεί, και οι πνεύμονες γίνονται άκαμπτοι και επιρρεπείς στην κατάπτωση. Το αποτέλεσμα είναι πνευμονικό οίδημα αυξημένης διαπερατότητας με σοβαρή αναντιστοιχία αερισμού-άρδευσης και ενδοπνευμονική διαφυγή, που παράγει υποξαιμία συχνά ανθεκτική· επειδή η βλάβη είναι εστιακή, ο αεριζόμενος πνευμονικός όγκος μειώνεται σημαντικά (Ware, 2000· Thompson, 2017).

Clinical relevance

Το ARDS αναγνωρίζεται όταν αναπτυχθεί οξεία, σοβαρή υποξαιμία και αμφοτερόπλευρες πνευμονικές σκιάσεις μετά από προκαλούν βλάβη ερέθισμα και δεν μπορούν να αποδοθούν κυρίως σε καρδιακή ανεπάρκεια, με τη σοβαρότητα να βαθμολογείται βάσει του βαθμού υποξαιμίας. Η παρούσα καταχώριση περιγράφει πώς ορίζεται και κατανοείται το σύνδρομο και δεν αποτελεί βάση για εξατομικευμένη διάγνωση ή αποφάσεις αερισμού ή φαρμακολογικής αντιμετώπισης.

Epidemiology

Το ARDS αποτελεί σημαντική αιτία οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας και νοσηλείας σε εντατική μονάδα, με πληθυσμιακές έρευνες να τεκμηριώνουν σημαντική επίπτωση και υψηλή θνητότητα στους προσβεβλημένους· οι εκτιμήσεις ποικίλλουν ανάλογα με τον ορισμό που χρησιμοποιείται και τον πληθυσμό που μελετάται (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Ο τυποποιημένος ορισμός περιπτώσεων είναι ο ορισμός Berlin (ARDS Definition Task Force, 2012), με τον μηχανισμό και τα κλινικά χαρακτηριστικά να συνοψίζονται σε ευρέως παρατιθέμενες ανασκοπήσεις (Ware, 2000· Thompson, 2017) και την επίπτωση να χαρακτηρίζεται σε πληθυσμιακές συνοδές μελέτες (Rubenfeld, 2005)· αυτές παρατίθενται για τον ορισμό και τον προσανατολισμό και όχι ως οδηγίες φροντίδας.

History

Το ARDS περιγράφηκε για πρώτη φορά ως διακριτή κλινική οντότητα στα τέλη της δεκαετίας του 1960 με τον όρο αναπνευστική δυσχέρεια ενηλίκων, και ο ορισμός του τυποποιήθηκε προοδευτικά, με αποκορύφωμα τον ορισμό Berlin κατά συναίνεση που αντικατέστησε παλαιότερα κριτήρια και βαθμολόγησε τη σοβαρότητα βάσει του βαθμού υποξαιμίας (ARDS Definition Task Force, 2012). Πληθυσμιακές μελέτες κατόπιν αποσαφήνισαν την επίπτωση και τα αποτελέσματα (Rubenfeld, 2005).

Debates

Πώς πρέπει να ορίζεται και να βαθμολογείται η σοβαρότητα του ARDS;

Ο ορισμός Berlin εξάρτυνε παλαιότερα κριτήρια βαθμολογώντας τη σοβαρότητα μέσω του λόγου PaO2/FiO2 και αυστηροποιώντας τις απαιτήσεις, αλλά τα όρια του συνδρόμου και ο τρόπος καταγραφής ηπιότερης ή εξελισσόμενης βλάβης παραμένουν αντικείμενο συνεχούς αναθεώρησης.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Είναι το ARDS μια μορφή καρδιακής ανεπάρκειας;

Όχι. Το πνευμονικό οίδημα του ARDS οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα του τραυματισμένου κυψελιδοτριχοειδικού φραγμού και όχι σε αυξημένες πιέσεις πλήρωσης καρδιάς, ενώ ο ορισμός Berlin απαιτεί τα ευρήματα να μην εξηγούνται πλήρως από καρδιακή ανεπάρκεια ή υπερφόρτωση υγρών.

Ποιες παθήσεις μπορούν να οδηγήσουν σε ARDS;

Ένα φάσμα άμεσων και έμμεσων ερεθισμάτων μπορεί να το προκαλέσει, συμπεριλαμβανομένων πνευμονίας, αναρρόφησης, σήψης, σοβαρού τραύματος και άλλων συστηματικών φλεγμονωδών καταστάσεων.