Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung ist eine Blutung in den Subarachnoidalraum, den mit Liquor gefüllten Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater. Die meisten spontanen Fälle folgen einer Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas und äußern sich durch einen plötzlichen, schweren „Donnerschlag“-Kopfschmerz. Es handelt sich um eine Schlaganfallform mit hoher Mortalität, deren Verlauf durch die initiale Blutung, Nachblutungen und verzögerte zerebrale Ischämie geprägt ist. Dieser Eintrag behandelt sie als zerebrovaskuläres Thema innerhalb der klinischen Neurologie; ein verwandter Eintrag befasst sich mit ihrer neurochirurgischen Behandlung.

Definition

Eine Subarachnoidalblutung ist eine Extravasation von Blut in den Subarachnoidalraum; in ihrer häufigsten nichttraumatischen Form resultiert sie aus der Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas und ist mit einer hohen frühen Mortalität und charakteristischen verzögerten Komplikationen verbunden. Sie wird als Subtyp des Schlaganfalls gemäß der gewebebasierten Definition klassifiziert.

Scope

Dieser Eintrag definiert die Subarachnoidalblutung als Schlaganfall-Subtyp, konzentriert sich auf die aneurysmatische Form und führt die klinische Graduierung, die Komplikation der verzögerten zerebralen Ischämie sowie das Prinzip der Sicherung des rupturierten Aneurysmas ein. Es handelt sich um eine Referenz und einen Bildungsüberblick und bietet keine Diagnose- oder Behandlungsempfehlungen für Einzelpersonen.

Core questions

• Was ist der Subarachnoidalraum, und was verursacht eine Blutung in diesen?
• Warum wird die meisten spontanen Subarachnoidalblutungen auf rupturierte Aneurysmen zurückgeführt?
• Wie beschreiben klinische Graduierungsskalen wie Hunt und Hess die Schwere?
• Was ist eine verzögerte zerebrale Ischämie, und warum ist sie für das Ergebnis wichtig?

Key concepts

• Subarachnoidalraum
• Aneurysmatische versus nicht-aneurysmatische Ursachen
• Donnerschlag-Kopfschmerz
• Hunt und Hess und WFNS-Graduierung
• Nachblutung vor der Sicherung des Aneurysmas
• Zerebraler Vasospasmus
• Verzögerte zerebrale Ischämie
• Hydrozephalus

Mechanisms

Wenn ein intrakranielles Aneurysma rupturiert, gelangt arterielles Blut in den Subarachnoidalraum, erhöht den intrakraniellen Druck und verursacht den abrupten, schweren Kopfschmerz, der das Ereignis kennzeichnet. Bis das rupturierte Aneurysma gesichert ist, besteht das Risiko einer Nachblutung, die das Ergebnis verschlechtert; die definitive Versorgung zielt daher darauf ab, das Aneurysma durch Clipping oder endovaskuläres Coiling auszuschließen (Molyneux et al., 2005). In den Tagen nach der Blutung können Patienten einen zerebralen Vasospasmus und eine verzögerte zerebrale Ischämie entwickeln, eine Hauptursache für sekundäre Schäden. Ein Hydrozephalus kann entstehen, wenn Blut die Liquor-Zirkulation beeinträchtigt. Klinische Graduierungsskalen wie Hunt und Hess fassen die neurologische Schwere bei der Vorstellung zusammen und beziehen sich auf die Prognose (Hunt & Hess, 1968). Eine symptomatische Subarachnoidalblutung wird gemäß der gewebebasierten Definition als Schlaganfall-Subtyp klassifiziert (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

Das Verständnis der Mechanismen, der Graduierung und der Komplikationen einer Subarachnoidalblutung unterstützt die kritische Lektüre der neurovaskulären und neurointensivmedizinischen Literatur. Dieser Eintrag beschreibt, wie der Zustand charakterisiert und untersucht wird; er ist keine Grundlage für die Diagnose oder Behandlung einer Einzelperson, die von der klinischen Beurteilung und aktuellen Leitlinien abhängt und dem behandelnden Team obliegt (Hoh et al., 2023).

Epidemiology

Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung ist eine seltene Form des Schlaganfalls, geht jedoch mit einer hohen frühen Mortalität und erheblichen Morbidität bei Überlebenden einher, wobei sie häufig jüngere Menschen betrifft als andere Schlaganfall-Subtypen. Eine Minderheit der spontanen Fälle ist nicht-aneurysmatisch, einschließlich der perimesenzephalen Blutung, die im Allgemeinen einen gutartigeren Verlauf nimmt.

Evidence & guidelines

Die klinische Graduierung leitet sich von Skalen wie Hunt und Hess ab (Hunt & Hess, 1968). Die International Subarachnoid Aneurysm Trial informierte darüber, wie rupturierte Aneurysmen gesichert werden (Molyneux et al., 2005), und das zeitgenössische Management wird in aufeinanderfolgenden AHA/ASA-Leitlinien für aneurysmatische Subarachnoidalblutungen zusammengefasst (Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023).

History

Die klinische Graduierung der Subarachnoidalblutung wurde mit der Hunt-und-Hess-Skala (1968) formalisiert, die die Schwere bei der Vorstellung mit dem Operationsrisiko und dem Zeitpunkt in Beziehung setzte. Die International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) gestaltete dann neu, wie rupturierte Aneurysmen gesichert werden, indem sie das chirurgische Clipping mit dem endovaskulären Coiling verglich. Die Anerkennung der verzögerten zerebralen Ischämie als eigenständige, definierbare Komplikation verfeinerte die Untersuchung der Ergebnisse nach der initialen Blutung.

Debates

Clipping versus endovaskuläres Coiling bei rupturierten Aneurysmen

Eine wegweisende randomisierte Studie berichtete über bessere kurzfristige Ergebnisse mit endovaskulärem Coiling bei geeigneten Patienten, aber die Langzeitbeständigkeit, das Nachblutungsrisiko und die Patientenauswahl werden weiterhin abgewogen, sodass die Wahl zwischen den Ansätzen fallabhängig bleibt.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

Was verursacht am häufigsten eine spontane Subarachnoidalblutung?

Die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas ist die häufigste Ursache einer spontanen (nicht-traumatischen) Subarachnoidalblutung; eine Minderheit der Fälle ist nicht-aneurysmatisch, wie z.B. die perimesenzephale Blutung.

Was ist eine verzögerte zerebrale Ischämie?

Es handelt sich um eine sekundäre neurologische Verschlechterung, die in den Tagen nach der initialen Blutung auftreten kann, mit zerebralem Vasospasmus assoziiert ist und eine wichtige Ursache für zusätzliche Hirnschäden nach einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung darstellt.