Pharmakologie der multimodalen Schmerztherapie

Die multimodale Schmerztherapie kombiniert Analgetika und Techniken, die über verschiedene Mechanismen wirken – zum Beispiel ein Opioid, ein Nicht-Opioid wie ein NSAID oder Paracetamol und adjuvante Mittel –, sodass jedes eine additive oder synergistische Linderung bei geringeren Einzeldosen bewirkt. Dieser Ansatz, auch als balancierte Analgesie bezeichnet, zielt darauf ab, die Schmerzkontrolle zu verbessern und gleichzeitig die Nebenwirkungen und Risiken eines einzelnen Medikaments, insbesondere von Opioiden, zu begrenzen.

Definition

Multimodale (balancierte) Analgesie ist die kombinierte Anwendung von zwei oder mehr analgetischen Wirkstoffen oder Techniken, die über unterschiedliche Mechanismen wirken und zusammen eingesetzt werden, um eine additive oder synergistische Schmerzlinderung zu erzielen, während die Dosis und die Nebenwirkungen jedes einzelnen Wirkstoffs reduziert werden.

Scope

Das Thema behandelt die pharmakologische Begründung für die Kombination von Wirkstoffen mit komplementären Mechanismen, den Opioid-sparenden Effekt und den Stellenwert multimodaler Strategien zur Reduzierung der Opioid-Exposition. Es dient als Referenz für das pharmakologische Prinzip und liefert keine Schemata, Dosierungen oder Behandlungsanweisungen.

Core questions

• Warum verbessert die Kombination von Analgetika mit unterschiedlichen Mechanismen die Schmerzkontrolle?
• Was ist der Opioid-sparende Effekt und wie wird er nachgewiesen?
• Wie steht die multimodale Analgesie im Zusammenhang mit Bemühungen zur Reduzierung des Opioidkonsums?
• Welche Medikamentenklassen werden in einem multimodalen Ansatz häufig kombiniert?

Key concepts

• Balancierte Analgesie
• Mechanistische Komplementarität
• Additive und synergistische Effekte
• Opioid-sparender Effekt
• Kombination von Opioid- und Nicht-Opioid-Wirkstoffen
• Adjuvante Analgetika
• Dosis- und Nebenwirkungsreduktion

Mechanisms

Die Begründung für die multimodale Analgesie liegt darin, dass Schmerz über mehrere Wege verarbeitet wird. Das Blockieren von mehr als einem Weg – zum Beispiel die Kombination eines Opioids, das auf zentrale Opioidrezeptoren wirkt, mit einem NSAID, das die periphere Prostaglandinsynthese hemmt (Vane, 1971) – kann eine additive oder synergistische Linderung bewirken. Da jeder Wirkstoff einen Beitrag leistet, kann die Dosis jedes einzelnen Medikaments, insbesondere des Opioids, geringer sein, was dosisabhängige Nebenwirkungen reduziert (Kehlet & Dahl, 1993). Metaanalytische Evidenz unterstützt diesen Opioid-sparenden Effekt: Die Zugabe eines NSAID zur patientenkontrollierten Opioid-Analgesie reduziert den Opioidverbrauch und einige damit verbundene Nebenwirkungen nach einer Operation (Marret et al., 2005).

Clinical relevance

Multimodale Analgesie ist das pharmakologische Prinzip hinter Opioid-sparenden Schmerzstrategien und spiegelt sich in Leitlinien wider, die nicht-opioide und kombinierte Ansätze zur Begrenzung der Opioid-Exposition fördern (Dowell et al., 2016). Dieser Eintrag beschreibt das Prinzip zu Referenz- und Bildungszwecken und liefert keine Schemata, Dosierungen oder individualisierte Behandlungsempfehlungen.

Evidence & guidelines

Leitlinien zur Verschreibung bei chronischen Schmerzen empfehlen, nicht-opioide und multimodale Ansätze vor oder parallel zu Opioiden zu maximieren, um die Opioid-Exposition zu begrenzen (Dowell et al., 2016). Randomisierte Studien belegen den Opioid-sparenden Effekt der Kombination von nicht-opioiden Wirkstoffen mit Opioiden (Marret et al., 2005).

History

Das Konzept der balancierten oder multimodalen Analgesie wurde von Kehlet und Dahl in den frühen 1990er Jahren als bewusste Kombination von Analgetika, die über verschiedene Mechanismen wirken, formuliert, um die postoperative Schmerzkontrolle zu verbessern und Opioid-bedingte Nebenwirkungen zu reduzieren (Kehlet & Dahl, 1993). Es baute auf einem früheren Verständnis unterschiedlicher analgetischer Mechanismen auf, wie Vanes Beschreibung der NSAID-Wirkung (Vane, 1971), und gewann an Bedeutung, als Opioid-sparende Strategien angesichts der Bedenken hinsichtlich Opioid-Schäden stärker in den Vordergrund rückten (Dowell et al., 2016).

Key figures

• Henrik Kehlet
• Jørgen B. Dahl
• John Vane

Seminal works

• kehlet-dahl-1993
• marret-2005

Frequently asked questions

Was bedeutet „multimodale“ oder „balancierte“ Analgesie?

Es bedeutet die gemeinsame Anwendung von zwei oder mehr Analgetika oder Techniken, die über unterschiedliche Mechanismen wirken, sodass sich ihre Effekte addieren oder gegenseitig verstärken, was eine gute Schmerzkontrolle bei geringeren Dosen jedes einzelnen Wirkstoffs ermöglicht.

Wie hilft multimodale Analgesie, den Opioidkonsum zu reduzieren?

Indem ein Teil der Schmerzlinderung durch nicht-opioide Mechanismen erzielt wird, senken multimodale Schemata die benötigte Opioid-Dosis; randomisierte Studien zeigen, dass die Kombination eines Nicht-Opioids wie eines NSAID mit Opioid-Analgesie den Opioidverbrauch reduziert.