Hepatische Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie ist ein reversibles neuropsychiatrisches Syndrom, das auftritt, wenn die Leber stickstoffhaltige und andere aus dem Darm stammende Toxine nicht ausscheiden kann, wodurch diese das Gehirn erreichen. Sie reicht von subtilen, nur durch Tests nachweisbaren Veränderungen (latente oder minimale Enzephalopathie) bis hin zu Desorientierung, Verwirrung und Koma (manifeste Enzephalopathie) und ist eine definierende Komplikation sowohl des akuten Leberversagens als auch der Zirrhose.

Definition

Die hepatische Enzephalopathie ist eine potenziell reversible Störung der Gehirnfunktion, die durch Leberinsuffizienz und/oder portosystemische Shunts verursacht wird und ein Spektrum neurologischer und psychiatrischer Anomalien von minimalen kognitiven Veränderungen bis zum Koma hervorruft.

Scope

Der Eintrag behandelt die Definition und Graduierung der hepatischen Enzephalopathie, ihre Klassifizierung nach zugrunde liegender Lebererkrankung (Typen A, B und C) und nach Zeitverlauf, die zentrale Rolle von Ammoniak und Astrozytenfunktionsstörungen in ihrer Pathophysiologie sowie die typischen präzipitierenden Faktoren. Es handelt sich um eine Referenzbeschreibung des Syndroms und nicht um eine Anleitung zu seiner Behandlung bei einzelnen Personen.

Core questions

• Wie wird die hepatische Enzephalopathie klassifiziert und graduiert?
• Welche Rolle spielen Ammoniak und Astrozytenschwellung in ihrer Pathophysiologie?
• Welche Faktoren präzipitieren häufig eine Episode bei einem Patienten mit Zirrhose?
• Wie unterscheidet sich die latente (minimale) Enzephalopathie von der manifesten Enzephalopathie?

Key concepts

• Latente (minimale) versus manifeste Enzephalopathie
• West-Haven-Graduierung
• Typ A, B und C Klassifikation
• Hyperammonämie
• Astrozytenschwellung und Hirnödem
• Portosystemischer Shunt
• Präzipitierende Faktoren
• Asterixis

Key theories

Ammoniak-Glutamin-osmotische (Astrozytenschwellungs-)Hypothese

Ammoniak, das der hepatischen Entgiftung entgeht, wird von Gehirnastrozyten aufgenommen, die es in Glutamin umwandeln; die resultierende osmotische Last verursacht eine Astrozytenschwellung und ein geringgradiges Hirnödem, was zusammen mit Neuroinflammation und veränderter Neurotransmission zur neurologischen Dysfunktion der hepatischen Enzephalopathie beiträgt.

Mechanisms

Die hepatische Enzephalopathie entwickelt sich, wenn aus dem Darm stammendes Ammoniak und andere Toxine die hepatische Entgiftung umgehen oder überfordern und das Gehirn erreichen. Astrozyten nehmen Ammoniak auf und entgiften es zu Glutamin; der osmotische Effekt des akkumulierten Glutamins verursacht eine Astrozytenschwellung und ein geringgradiges Hirnödem, die zusammen mit Neuroinflammation, oxidativem Stress und veränderter Neurotransmission das klinische Syndrom hervorrufen (Braissant et al., 2013; Prakash & Mullen, 2010). Bei Zirrhose werden Episoden häufig durch identifizierbare präzipitierende Faktoren wie Infektionen, gastrointestinale Blutungen, Elektrolytstörungen, Obstipation oder bestimmte Medikamente ausgelöst, während beim akuten Leberversagen die Enzephalopathie einen schweren, schnellen Verlust der Leberfunktion widerspiegelt und ein Risiko für ein gefährliches Hirnödem birgt (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).

Clinical relevance

Die hepatische Enzephalopathie ist eine Hauptursache für Morbidität und Krankenhausaufenthalte bei Lebererkrankungen und ein wichtiger prognostischer Marker, insbesondere beim akuten Leberversagen, wo sie den Schweregrad der Erkrankung definiert. Das Erkennen des Syndroms und seines Spektrums ist zentral für die Hepatologie. Dieser Eintrag beschreibt den Zustand zu Referenz- und Bildungszwecken und liefert keine diagnostischen Kriterien oder Behandlungsleitlinien für einzelne Patienten.

Epidemiology

Eine manifeste hepatische Enzephalopathie tritt bei einem erheblichen Teil der Menschen mit Zirrhose im Verlauf ihrer Erkrankung auf, und eine latente (minimale) Enzephalopathie, die nur durch spezielle Tests nachweisbar ist, ist noch häufiger. Ihre Entwicklung markiert einen Übergang zu einer fortgeschritteneren, dekompensierten Lebererkrankung und ist mit einer reduzierten Überlebensrate verbunden (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).

Evidence & guidelines

Die hepatische Enzephalopathie ist Gegenstand gemeinsamer und regionaler Fachgesellschaftsleitlinien, einschließlich der AASLD-EASL-Praxisleitlinie von 2014 (Vilstrup et al., 2014) und der klinischen Praxisleitlinien der EASL (Montagnese et al., 2022), die ihre Definition, Klassifikation und Graduierung standardisieren. Mechanistische und klinische Übersichten ergänzen diese (Prakash & Mullen, 2010; Khungar & Poordad, 2012).

History

Der Zusammenhang zwischen Lebererkrankung, Stickstoffstoffwechsel und gestörter Gehirnfunktion wurde Mitte des 20. Jahrhunderts erkannt, als portosystemische Shunts und Nahrungsproteine mit Enzephalopathie in Verbindung gebracht wurden. Die West-Haven-Kriterien lieferten später eine klinische Graduierungsskala, und die AASLD-EASL- und EASL-Leitlinien konsolidierten eine einheitliche Klassifikation nach zugrunde liegendem Typ, Schweregrad und Zeitverlauf.

Debates

Wie zentral ist Ammoniak, und wie nützlich ist seine Messung?

Obwohl Ammoniak das am besten charakterisierte Toxin bei hepatischer Enzephalopathie ist, korrelieren die Blutammoniakspiegel bei chronischer Erkrankung nur locker mit dem klinischen Grad, und Neuroinflammation sowie andere Faktoren tragen eindeutig bei; der Wert der routinemäßigen Ammoniakmessung für Diagnose oder Graduierung bleibt umstritten.

Seminal works

• vilstrup-2014
• montagnese-2022
• prakash-2010

Frequently asked questions

Ist die hepatische Enzephalopathie reversibel?

Episoden sind in der Regel reversibel, wenn das zugrunde liegende Leberproblem und alle präzipitierenden Faktoren behoben werden, obwohl sie bei fortgeschrittener Lebererkrankung tendenziell wiederkehren und ein ernsteres Stadium der Krankheit markieren.

Was ist eine minimale oder latente hepatische Enzephalopathie?

Es handelt sich um eine subtile Form ohne offensichtliche klinische Anzeichen, die nur mit psychometrischen oder neurophysiologischen Tests nachweisbar ist; sie kann dennoch die Aufmerksamkeit und die Alltagsfunktion beeinträchtigen und manifesten Episoden vorausgehen.