Beurteilung des fetalen Wachstums und intrauterine Wachstumsrestriktion

Die Beurteilung des fetalen Wachstums ist die pränatale Einschätzung, ob ein Fötus altersgerecht wächst. Intrauterine Wachstumsrestriktion (auch fetale Wachstumsrestriktion genannt) ist der Zustand, bei dem ein Fötus sein biologisch determiniertes Wachstumspotenzial nicht erreicht. Die Unterscheidung zwischen einem konstitutionell kleinen, aber gesunden Fötus und einem pathologisch eingeschränkten Fötus ist eine zentrale und schwierige Aufgabe der Fetalmedizin.

Definition

Intrauterine Wachstumsrestriktion ist das Versagen eines Fötus, sein erwartetes Wachstumspotenzial zu erreichen, typischerweise operationalisiert durch Ultraschallschätzungen des fetalen Gewichts unterhalb eines populations- oder individualisierten Perzentilschwellenwerts, kombiniert mit Doppler- oder Wachstumskurven-Hinweisen auf Plazentainsuffizienz, und unterschieden von "Small-for-gestational-age", was eine Größe unterhalb eines Schwellenwerts ohne Implikation einer Pathologie bezeichnet.

Scope

Der Eintrag behandelt, wie fetale Größe und Wachstum mittels Ultraschallbiometrie gemessen werden, wie Wachstumsrestriktion definiert und von "Small-for-gestational-age" unterschieden wird, die Rolle der Doppler-Velozimetrie bei der Charakterisierung von Plazentadysfunktionen sowie die Unterscheidung zwischen früh- und spät einsetzender Restriktion. Es handelt sich um ein Referenzthema, nicht um eine klinische Leitlinie zur Terminierung der Entbindung oder zum Management.

Core questions

• Wie wird ein pathologisch wachstumsrestriktierter Fötus von einem konstitutionell kleinen unterschieden?
• Welche biometrischen und Doppler-Parameter identifizieren Plazentainsuffizienz am besten?
• Wie unterscheiden sich früh- und spät einsetzende Wachstumsrestriktion in Mechanismus und Verlauf?
• Welche Referenzstandards (populationsbasiert versus individualisiert) sollten abnormes Wachstum definieren?

Key concepts

• Ultraschall-Fetalbiometrie und geschätztes fetales Gewicht
• Small-for-gestational-age versus Wachstumsrestriktion
• Plazentainsuffizienz
• Nabelarterien-Doppler
• Mittlere Hirnarterien-Doppler und zerebroplazentares Verhältnis
• Ductus venosus-Doppler
• Früh einsetzende versus spät einsetzende Wachstumsrestriktion
• Individualisierte versus populationsbasierte Wachstumskurven

Mechanisms

Die meisten klinisch relevanten fetalen Wachstumsrestriktionen spiegeln eine Plazentainsuffizienz wider: Eine unzureichende mütterlich-fetale Perfusion begrenzt die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung, was eine fetale Anpassung hervorruft. Ein zunehmender Widerstand der Nabelarterie, eine Umverteilung des Blutflusses zum Gehirn (der "Brain-Sparing"-Effekt mit Abnahme des Widerstands der mittleren Hirnarterie und des zerebroplazentaren Verhältnisses) und in fortgeschrittenen Fällen abnormale Ductus venosus-Wellenformen spiegeln eine Progression der fetalen Kompromittierung wider. Eine früh einsetzende Restriktion ist stärker mit einer schweren Plazentaerkrankung verbunden und wird häufig mit venösem Doppler überwacht, während eine spät einsetzende Restriktion tendenziell subtilere Plazentadysfunktionen zeigt (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018).

Clinical relevance

Die Wachstumsbeurteilung ist Teil der routinemäßigen pränatalen Überwachung, und die Erkennung einer Wachstumsrestriktion ist zentral für die Bewertung obstetrischer Ultraschallbefunde, da restriktierte Föten erhöhte Risiken für ungünstige perinatale Ergebnisse aufweisen. Dieser Eintrag beschreibt, wie das Wachstum beurteilt und wie Restriktion definiert wird; er ist keine Grundlage für individuelle Entscheidungen bezüglich Überwachung oder Entbindung.

Epidemiology

Definitionen der Restriktion variieren, aber Föten unterhalb konventioneller Wachstumsschwellen machen ungefähr die untersten paar Prozent der Größenverteilung aus, und Wachstumsrestriktion ist ein führender Vorläufer von Totgeburten und perinataler Morbidität. Globale Geburtsgewichts- und Fötalgewichts-Referenzstandards wurden entwickelt, um die Identifizierung über Populationen hinweg zu standardisieren (Mikolajczyk et al., 2011).

Evidence & guidelines

Ein Delphi-Konsens hat die fetale Wachstumsrestriktion durch die Kombination biometrischer Schwellenwerte mit Doppler- und Wachstumskurvenkriterien definiert, um die Terminologie zu harmonisieren (Gordijn et al., 2016), und die ISUOG bietet Standards für die Durchführung und Interpretation der fetalen Biometrie (Salomon et al., 2019). Nationale Leitlinien unterscheiden sich in Schwellenwerten und Überwachungsansätzen, eine Divergenz, die von McCowan et al. (2018) überprüft wurde, während die TRUFFLE-Kohorte das Verständnis der Überwachung bei früh einsetzender Restriktion informierte (Lees et al., 2013).

History

Die frühe pränatale Wachstumsbeurteilung basierte auf der Symphysen-Fundus-Höhe und indirekten klinischen Schätzungen; die Verbreitung der Echtzeit-Ultraschallbiometrie ab den 1970er Jahren und der Doppler-Velozimetrie in den 1980er-1990er Jahren transformierte das Feld, und die letzten Jahrzehnte waren geprägt von Bemühungen, Wachstumsreferenzen und Konsensdefinitionen zu standardisieren, die konstitutionelle Kleinheit von echter Wachstumsrestriktion trennen.

Debates

Sollten Wachstumskurven populationsbasiert oder individualisiert sein?

Individualisierte Kurven passen die erwartete Größe an mütterliche Merkmale an, um konstitutionelle Kleinheit besser von pathologischer Restriktion zu trennen. Es bleibt jedoch umstritten, ob sie standardisierten populations- oder internationalen Referenzen bei der Vorhersage ungünstiger Ergebnisse überlegen sind.

Wie sollte Wachstumsrestriktion definiert werden?

Definitionen variieren in den Leitlinien hinsichtlich der erforderlichen Perzentilschwellenwerte und Doppler-Kriterien; der Delphi-Konsens suchte nach einer gemeinsamen Basis, aber operationale Meinungsverschiedenheiten bestehen weiterhin zwischen Forschung und klinischer Praxis.

Seminal works

• gordijn-2016
• lees-2013
• salomon-2019

Frequently asked questions

Was ist der Unterschied zwischen "Small-for-gestational-age" und Wachstumsrestriktion?

Small-for-gestational-age beschreibt einen Fötus, dessen Maße unter einem Größenschwellenwert liegen, der einfach konstitutionell klein und gesund sein kann, während Wachstumsrestriktion impliziert, dass der Fötus sein Wachstumspotenzial aufgrund eines zugrunde liegenden Problems wie Plazentainsuffizienz nicht erreicht hat.

Warum wird Doppler-Ultraschall bei der Wachstumsbeurteilung eingesetzt?

Die Doppler-Velozimetrie der Nabel-, mittleren Hirn- und Ductus venosus-Gefäße spiegelt den Plazentawiderstand und die fetale Kreislaufanpassung wider und hilft, einen gesunden kleinen Fötus von einem zu unterscheiden, der physiologische Anzeichen einer Kompromittierung zeigt.