Akut respiratorisk distress syndrom

Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en form for akut, diffus inflammatorisk lungelidelse, hvori skade på den alveolære-kapillære barriere oversvømmer alveolerne med proteinrigt væske og forårsager svær hypoksæmi og nedsat lungekomplians. Det er et syndrom snarere end en enkelt sygdom, udløst af varierende insulter som pneumoni, sepsis eller traume, og defineres ved kliniske og fysiologiske kriterier.

Definition

ARDS er en akut, diffus inflammatorisk lungelidelse, defineret ved Berlin-kriterierne som akut opståen inden for en uge efter et kendt insult, bilaterale infiltrater, der ikke fuldt ud kan forklares ved hjerteinsufficiens eller væskeoverbelastning, og hypoksæmi gradueret ved forholdet mellem arterielles iltspænding og inspireret iltfraktion (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Dette emne omhandler ARDS som en manifestation af akut skade på lungekapillærerne og det alveolære epitel: den underliggende forstyrrelse af den alveolære-kapillære barriere, den resulterende hypoksæmi og stive lunger samt de konsensuskriterierne, der definerer og graduerer sværhedsgraden. Det er en referencegennemgang af, hvordan syndromet opfattes og defineres, og ikke en vejledning i respiratorisk eller farmakologisk behandling.

Core questions

• Hvilken skade på den alveolære-kapillære barriere ligger til grund for ARDS?
• Hvordan definerer og graduerer Berlin-kriterierne syndromet?
• Hvorfor er hypoksæmien ved ARDS ofte svær og refraktær?
• Hvilken vifte af insulter kan fremkalde diffus alveolær skade?

Key concepts

• Diffus alveolær skade
• Forstyrrelse af den alveolære-kapillære barriere
• Lungeødem med øget permeabilitet (ikke-kardiogent)
• Svær hypoksæmi og nedsat lungekomplians
• Berlin-definition og sværhedsgraduering ved PaO2/FiO2
• Heterogene udløsende insulter (pneumoni, sepsis, traume)

Mechanisms

Ved ARDS fremkalder et udløsende insult en inflammatorisk reaktion, der skader det alveolære epitel og det pulmonale kapillærendotel og derved nedbryder den barriere, der normalt holder alveolerne tørre. Proteinrigt væske og inflammatoriske celler oversvømmer luftrummene, surfaktantfunktionen svigter, og lungerne bliver stive og tilbøjelige til kollaps. Resultatet er lungeødem med øget permeabilitet og svær ventilation-perfusions-mismatch og shunting, der fremkalder hypoksæmi, som ofte er refraktær; fordi skaden er pletvis, er det ventilerede lungevolumen markant reduceret (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS erkendes, når akut, svær hypoksæmi og bilaterale lungeinfiltater opstår efter et udløsende insult og ikke primært kan henføres til hjertesvigt, idet sværhedsgraden gradueres ved graden af hypoksæmi. Dette opslag beskriver, hvordan syndromet er defineret og forstået, og er ikke grundlag for individuel diagnostik eller for ventilations- eller lægemiddelbeslutninger.

Epidemiology

ARDS er en vigtig årsag til akut respirationssvigt og indlæggelse på intensivafdeling, idet befolkningsbaserede studier dokumenterer en betydelig forekomst og høj mortalitet blandt de ramte; skøn varierer med den anvendte definition og den undersøgte population (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Standarddefinitionen er Berlin-definitionen (ARDS Definition Task Force, 2012), med mekanismer og kliniske træk sammenfattet i bredt citerede oversigtsartikler (Ware, 2000; Thompson, 2017) og forekomsten karakteriseret i befolkningsbaserede kohorteundersøgelser (Rubenfeld, 2005); disse citeres for definition og orientering og ikke som behandlingsdirektiver.

History

ARDS beskrives første gang som en distinkt klinisk enhed i slutningen af 1960'erne under betegnelsen adult respiratory distress syndrome (voksenrespiratorisk distress-syndrom), og definitionen blev gradvist standardiseret med kulminationen i Berlin-konsensus definitionen, der erstattede tidligere kriterier og graduerede sværhedsgraden ved graden af hypoksæmi (ARDS Definition Task Force, 2012). Befolkningsbaserede studier afklarede efterfølgende forekomst og udfald (Rubenfeld, 2005).

Debates

Hvordan bør ARDS defineres og sværhedsgraden gradueres?

Berlin-definitionen præciserede tidligere kriterier ved at graduere sværhedsgraden via PaO2/FiO2-forholdet og stramme kravene, men syndrommets afgrænsninger og muligheder for at indfange mildere eller udviklingsbetinget skade er fortsat genstand for løbende præcisering.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Er ARDS en form for hjertesvigt?

Nej. Lungeødemet ved ARDS skyldes øget permeabilitet af den skadede alveolære-kapillære barriere snarere end forhøjede kardielle fyldningstryk, og Berlin-definitionen kræver, at fundene ikke fuldt ud kan forklares ved hjerteinsufficiens eller væskeoverbelastning.

Hvilke tilstande kan føre til ARDS?

En række direkte og indirekte insulter kan fremkalde det, herunder pneumoni, aspiration, sepsis, svært traume og andre systemiske inflammatoriske tilstande.