Akut respiratorisk distress syndrom

Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er en akut, diffus inflammatorisk lungelidelse, der fremkalder svær hypoksæmi og stive, væskefyldte lunger, som ikke kan forklares ved hjerteinsufficiens eller væskeoverbelastning. Det er en definerende tilstand inden for intensiv sygepleje, idet de fleste berørte patienter kræver mekanisk ventilation, og behandlingen heraf har præget moderne intensivpraksis.

Definition

Ifølge 2012 Berlin-definitionen er ARDS akut (inden for én uge efter et kendt insult) hypoksæmisk respirationssvigt med bilaterale infiltrater på billeddannelse af thorax, der ikke fuldt ud kan forklares ved hjerteinsufficiens eller væskeoverbelastning, gradueret som mild, moderat eller svær ved forholdet mellem arterielles iltspænding og inspireret iltfraktion (PaO2/FiO2) målt ved et minimumsniveau af positivt slutekspiratorisk tryk (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Dette opslag omhandler Berlin-definitionen af ARDS, den underliggende patofysiologi med diffus alveolær skade, de gas-udvekslings- og mekaniske forstyrrelser, der karakteriserer tilstanden, samt den epidemiologiske byrde. Det adskiller ARDS som et intensivt sygeplejeemne fra kardiologi- og respirationsmedicin-opslag om beslægtede tilstande og er en konceptuel reference snarere end en ventilationsprotokol eller behandlingsvejledning.

Core questions

• Hvad adskiller ARDS fra kardiogent lungeødem?
• Hvordan graduerer Berlin-definitionen sværhedsgraden?
• Hvilken patofysiologisk proces fremkalder hypoksæmien ved ARDS?
• Hvorfor betragtes ARDS som et syndrom snarere end en enkelt sygdom?

Key concepts

• Diffus alveolær skade
• Ikke-kardiogent lungeødem
• Øget alveolær-kapillær permeabilitet
• Refraktær hypoksæmi og PaO2/FiO2-forholdet
• Nedsat lungekomplians
• Ventilatorinduceret lungeskade
• Berlin-definitionens sværhedsgraduering

Mechanisms

ARDS opstår ved skade på den alveolære-kapillære barriere, udløst direkte (f.eks. ved pneumoni eller aspiration) eller indirekte (f.eks. ved sepsis eller traume). Inflammatoriske mediatorer rekrutterer neutrofiler og øger barrierens permeabilitet, så proteinrigt væske oversvømmer alveolerne, surfaktantfunktionen svigter, og gasudvekslingen kollapser (Ware & Matthay, 2000). Lungerne bliver stive og dårligt kompliante, og ventilation-perfusions-mismatch og shunting fremkalder hypoksæmi, der reagerer dårligt på supplementær ilt. Fordi skaden er heterogen, kan mekanisk ventilation i sig selv forværre skaden, hvilket er grunden til, at lungebeskyttende strategier og positionering har været centrale inden for behandlingsforskningen (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS er et centralt referencesyndrom for intensiv sygepleje, idet det sætter rammen for fysiologien bag svær hypoksæmisk respirationssvigt og begrundelsen for beskyttende ventilation og positionering. Dette opslag forklarer, hvordan ARDS er defineret, klassificeret og undersøgt; det er deskriptivt og er ikke grundlag for individuelle ventilatorindstillinger, positioneringsbeslutninger eller anden behandling, som følger aktuelle kliniske retningslinjer og institutionelle protokoller.

Epidemiology

ARDS tegner sig for en betydelig andel af patienter, der kræver mekanisk ventilation på intensivafdelinger, og er forbundet med høj mortalitet, der stiger med sværhedsgraden. Befolkningsbaserede skøn viser en betragtelig forekomst og en stor byrde af relaterede dødsfald og langsigtet morbiditet, selv om tallene varierer med casedefinition og registreringspraksis (Rubenfeld, 2005).

History

Syndromet beskrives første gang af Ashbaugh og kolleger i 1967 som akut respiratorisk distress hos voksne, og terminologien og definitionerne udviklede sig over de følgende årtier. Den amerikanske-europæiske konsensuskonference fra 1994 producerede en tidlig standarddefinition, som i 2012 blev erstattet af Berlin-definitionen, der præciserede tidsforløb, billedfund og iltningskriterier og introducerede sværhedsgraduering (ARDS Definition Task Force, 2012). Erkendelsen af, at ventilation i sig selv kan skade lungen, omformede behandlingen i retning af lungebeskyttende strategier.

Debates

Hvordan bør ARDS defineres og gradueres?

Successive definitioner har præciseret tidsforløb, billedfund og iltningskrav, og der pågår fortsat diskussion om, hvordan mildere skader klassificeres, og hvordan kriterierne fungerer på tværs af ressourcesettings.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Hvordan adskiller ARDS sig fra hjertesvigt, der forårsager væske i lungerne?

Begge tilstande fremkalder lungeødem, men ARDS skyldes inflammatorisk skade, der gør den alveolære-kapillære barriere gennemtrængelig, hvorimod kardiogent ødem opstår på grund af forhøjet tryk som følge af et svækket hjerte; Berlin-definitionen kræver specifikt, at infiltraterne ikke fuldt ud kan forklares ved hjerteinsufficiens eller væskeoverbelastning.

Hvorfor kaldes ARDS et syndrom?

Fordi det er et fælles mønster af akut lungeskade og hypoksæmi, der kan udløses af mange forskellige insulter, snarere end en enkelt sygdom med én årsag.