Алтернативни причини и диференциална диагноза

Преди дадено нежелано събитие да бъде приписано на лекарство, трябва да се обмислят и, където е възможно, да се изключат конкурентните обяснения — основното заболяване, съпътстващите болести, другите лекарства и случайността. Силата на всяка каузална преценка зависи в голяма степен от убедителността, с която тези алтернативни причини са отхвърлени.

Definition

Изключването на алтернативни причини е критерият, според който едно нежелано събитие може да бъде приписано на лекарство с по-голяма увереност, когато заболяването на пациента, едновременно прилаганите лекарства, съпътстващите болести и случайността са оценени и са признати за малко вероятни причинители на събитието, и с по-малка увереност, когато подобни обяснения остават правдоподобни.

Scope

Тази статия описва ролята на диференциалната диагноза в оценката на причинно-следствената връзка: видовете алтернативни обяснения, които трябва да бъдат претеглени, как тяхното наличие намалява вероятността, приписана на лекарството, и защо непълната информация толкова често ограничава крайната преценка. Статията представлява методологичен справочник и не е ръководство за диагностициране на отделен пациент.

Core questions

• Какви категории алтернативни обяснения трябва да се вземат предвид при подозирана нежелана лекарствена реакция?
• Как наличието на правдоподобна алтернативна причина променя вероятността, приписана на лекарството?
• Как се разграничава приносът на едновременно прилаганите лекарства от подозираното лекарство?
• Защо липсващата информация за алтернативите толкова често налага неокончателна преценка?

Key concepts

• Диференциална диагноза на нежеланите събития
• Основно заболяване като конкурентна причина
• Съпътстващи болести и естественото развитие на заболяването
• Едновременно прилагани лекарства и лекарствени взаимодействия
• Объркване по показание
• Случайност и съвпадение
• Ефект на липсващата информация върху преценката

Mechanisms

Оценката на причинно-следствената връзка претегля подозираното лекарство спрямо всяко правдоподобно обяснение, несвързано с лекарството. Основното заболяване на пациента или неговото естествено развитие може да създаде същата клинична картина; съпътстващите болести и интеркурентните заболявания могат да се намесят; другите лекарства, приемани едновременно, може да са истинският причинител или да взаимодействат с подозираното лекарство; а някои привидни асоциации са просто случайни. Объркването по показание (confounding by indication) представлява особен капан, тъй като състоянието, наложило предписването, само по себе си може да предизвика събитието. Когато остане правдоподобна алтернатива, вероятността, приписана на лекарството, намалява; когато са търсени и изключени алтернативи, тя нараства. Тъй като докладите често не разполагат с данните, необходими за оценка на конкурентните причини, оценките нерядко попадат в междинни или неклаcифицируеми категории (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977).

Clinical relevance

Преценката дали алтернативните причини са изключени по подходящ начин е от съществено значение за тълкуването на доклади за случаи и сигнали, тъй като неотчетено конкурентно обяснение може да надцени или подцени привидния ефект на лекарството. Статията описва как алтернативите се претеглят като част от оценката на доказателствата и не служи за основа на индивидуални диагностични или терапевтични решения.

Evidence & guidelines

Структурираните инструменти включват изрично алтернативните причини: алгоритъмът на Naranjo пита дали други фактори биха могли да предизвикат реакцията (Naranjo 1981), а оперативните определения на нежеланите лекарствени реакции изискват събитието да не е напълно обяснено от заболяването или от друга терапия (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). Систематичните прегледи са установили, че непоследователното третиране на алтернативните причини е една от причините различните методи да достигат до различни заключения по един и същ случай (Hutchinson & Lane 1989).

History

Признаването на факта, че заболяването и едновременното лечение могат да имитират лекарствените ефекти, е присъщо на клиничната диагностика, а формализирането на оценката на нежеланите лекарствени реакции през 70-те години на XX век превърна изключването на алтернативните причини в изричен критерий. Karch и Lasagna го включиха в своето оперативно определение, а алгоритъмът на Naranjo от 1981 г. го оцени директно, установявайки диференциалната диагноза като постоянен компонент на оценката на причинно-следствената връзка.

Debates

Колко настойчиво трябва да се преследват алтернативните причини, преди да се припише събитието на лекарство?

Изискването за изчерпателно изключване на всяка конкурентна причина може да направи повечето спонтанни доклади неклаcифицируеми, докато приемането на слабо изключване надценява привидните лекарствени ефекти; непоследователното третиране на алтернативите в различните методи е известен източник на тяхното несъгласие и на ограниченото възпроизводимост.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

Защо трябва да се вземат предвид алтернативните причини при оценката на причинно-следствената връзка?

Тъй като основното заболяване, съпътстващите болести, другите лекарства и случайността могат да предизвикат същото събитие като лекарството, силата на каузалната преценка зависи от това доколко добре тези конкурентни обяснения са претеглени и изключени.

Какво представлява объркването по показание в този контекст?

Това е ситуация, при която състоянието, довело до предписване на лекарството, само по себе си е причина за нежеланото събитие, така че лекарството може да изглежда отговорно, докато истинското обяснение е основното заболяване.