Анатомия на дихателните пътища и предоперативна оценка

Предоперативната оценка на дихателните пътища е структурирана оценка на анатомията на горните дихателни пътища и характеристиките на пациента, извършвана преди анестезия с цел да се предвиди с каква лекота може да се управляват дихателните пътища. Тя свързва познанията за анатомията на фаринкса, ларинкса и краниофациалната структура с извършваните до леглото тестове, които оценяват вероятността за затруднена вентилация с маска, ларингоскопия или интубация.

Definition

Оценката на дихателните пътища е предоперативна преценка на анатомията на дихателните пътища и клиничните прогностични признаци с цел оценка на трудността при вентилация с маска, ларингоскопия и трахеална интубация.

Scope

Темата обхваща съответната анатомия на горните дихателни пътища и клиничното изследване преди анестезия, включително анамнезата, отварянето на устата, зъбния статус, модифицирания клас по Mallampati, тиромандибуларното разстояние и подвижността на шията. Тя е справочно описание на начина, по който се оценяват дихателните пътища, а не протокол или инструкция за оценка при индивидуални пациенти.

Core questions

• Кои анатомични структури определят лесното извършване на ларингоскопия и интубация?
• Кои клинични признаци се оценяват за предвиждане на затруднени дихателни пътища?
• Как степените на ларингоскопски изглед са свързани с трудността при управление на дихателните пътища?

Key concepts

• Анатомия на горните дихателни пътища
• Модифицирана класификация по Mallampati
• Тиромандибуларно разстояние
• Отваряне на устата и зъбен статус
• Атланто-окципитална екстензия
• Ларингоскопска степен по Cormack-Lehane
• Многовариабелно прогнозиране на дихателните пътища

Mechanisms

Лекотата на управление на дихателните пътища зависи от геометрията на устата, фаринкса и ларинкса и от способността за съвместяване на оралната, фарингеалната и ларингеалната оси по време на ларингоскопия. Клиничните тестове до леглото служат като заместващи мерки на тази геометрия: класът по Mallampati отразява видимостта на фарингеалните структури спрямо размера на езика, докато тиромандибуларното разстояние, отварянето на устата и екстензията на шията отчитат пространството и подвижността, налични за вкарване на ларингоскопа и съвместяване на осите (Mallampati, 1985). Системата на Cormack-Lehane класифицира получения ларингоскопски изглед и осигурява общ речник, свързващ анатомията с наблюдаваната трудност (Cormack-Lehane, 1984).

Clinical relevance

Предоперативната оценка на дихателните пътища е стандартна съставка на анестезиологичната оценка и е включена в насоките за затруднени дихателни пътища като първа стъпка в планирането (Apfelbaum, 2022). Тази статия описва оценката концептуално и не замества клиничната преценка или индивидуализираната оценка.

Epidemiology

Отделните клинични тестове до леглото имат скромна чувствителност и специфичност при самостоятелна употреба, поради което насоките наблягат на комбиниране на множество признаци, а не на разчитане на един единствен знак (Apfelbaum, 2022; Mallampati, 1985).

Evidence & guidelines

Насоките на ASA за затруднени дихателни пътища препоръчват целенасочена анамнеза и физикален преглед на дихателните пътища преди анестезия за насочване на планирането; знакът на Mallampati и класификацията на Cormack-Lehane са утвърдени справочни инструменти в тази оценка (Apfelbaum, 2022; Mallampati, 1985; Cormack-Lehane, 1984).

History

Системното клинично прогнозиране на дихателните пътища е популяризирано от Mallampati и колеги през 1985 г., които предложили, че видимостта на орофарингеалните структури предсказва трудността при интубация. Класификацията на Cormack и Lehane за ларингеалния изглед, публикувана през 1984 г., дала допълваща описателна скала, която остава широко използвана (Mallampati, 1985; Cormack-Lehane, 1984).

Debates

Колко надежден е класът по Mallampati сам по себе си?

Клиничният знак на Mallampati до леглото има ограничена самостоятелна точност и съгласуваност между наблюдателите, поради което се интерпретира най-добре заедно с другите прогностични признаци, а не като окончателен тест.

Seminal works

• mallampati-1985
• cormack-lehane-1984
• apfelbaum-2022

Frequently asked questions

Какво описва модифицираната класификация по Mallampati?

Тя представлява клинична степен, отразяваща каква част от фарингеалните структури (мекото небце, увулата, предните небни дъги) се вижда при отваряне на устата и изпъване на езика от страна на пациента; намалената видимост е свързана с по-висока вероятност за затруднена ларингоскопия (Mallampati, 1985).

Може ли един тест надеждно да изключи затруднени дихателни пътища?

Нито един клиничен тест до леглото не е достатъчно точен сам по себе си; насоките препоръчват комбиниране на няколко анатомични и клинични признаци по време на предоперативната оценка (Apfelbaum, 2022).