Травма на корема и таза

Травмата на корема и таза е увреждане на съдържимото на коремната и тазовата кухина — солидните органи, кухите висцерални органи, съдовите структури и костния пръстен на таза. Тъй като голяма част от тези увреждания е скрита в телесните кухини, кръвоизливът и нарушаването на целостта на висцералните органи могат да бъдат значителни, преди да станат видимо очевидни, поради което механизъм-базираното предвиждане и структурираната оценка са от основно значение.

Definition

Травмата на корема и таза е механично увреждане на интраабдоминалните и тазовите органи, перитонеалната и ретроперитонеалната съдова мрежа и костния пръстен на таза, предизвикано от тъпа или проникваща сила и способно да доведе до скрит кръвоизлив и нарушаване на целостта на висцералните органи.

Scope

Темата обхваща тъпите и проникващите механизми на коремна и тазова травма, разликата между увреждане на солиден орган (далак, черен дроб, бъбрек) и увреждане на кух висцерален орган, и специфичния проблем на нарушаването на тазовия пръстен с потенциала му за масивен ретроперитонеален кръвоизлив. Описанието представлява справочен и образователен преглед на моделите на увреждане и не предоставя протоколи за лечение.

Core questions

• Как тъпите и проникващите механизми увреждат по различен начин солидните органи, кухите висцерални органи и тазовите структури?
• Защо кровоизливът в корема и таза толкова често е окултен?
• Защо нарушаването на тазовия пръстен е източник на масивно, трудно за контролиране кървене?
• Как разграничаването между увреждане на солиден орган и на кух висцерален орган определя оценката?

Key concepts

• Увреждане на солиден орган (далак, черен дроб, бъбрек)
• Увреждане на кух висцерален орган и мезентериум
• Нарушаване на тазовия пръстен
• Ретроперитонеален кръвоизлив
• Окултно интраабдоминално кървене
• Степенуване на органното увреждане (скали AAST)
• Перитонеален срещу ретроперитонеален отдел
• Базирана на механизма степен на съмнение

Mechanisms

Тъпата сила компресира и забавя коремното съдържимо: далакът и черният дроб, бидейки солидни и частично фиксирани, се разкъсват или счупват, докато усилването на натяга в мезентериума и внезапното повишаване на вътрелуменното налягане могат да доведат до разкъсване на кухите висцерални органи. Увреждането на солиден орган характерно се придружава с кървене, докато увреждането на кух орган освобождава ентерично съдържимо и може да се прояви по-бавно. Проникващата сила уврежда всички структури по своя ход. В таза силата с висока енергия нарушава костния пръстен и разкъсва богатия венозен плексус и артериалните клонове в ретроперитонеума, предизвиквайки кръвоизлив в пространство, устойчиво на тампонада и трудно за контролиране. Голяма част от това кървене е скрита в перитонеалния и ретроперитонеалния отдел, поради което загубата на кръв може да е значителна, преди да стане видима отвън.

Clinical relevance

Увредите на корема и таза са важни причинители на травматичен кръвоизлив и летален изход, а склонността им да бъдат окултни обяснява зависимостта от механизма, структурираното изследване и образната диагностика за тяхното установяване. Настоящото описание представя моделите на увреждане за справочни и образователни цели и не е ръководство за индивидуална диагностика или лечение.

Epidemiology

Тъпата коремна травма следва предимно пътнотранспортни произшествия и падания, като далакът и черният дроб са сред най-честите наранени солидни органи, докато проникващата коремна травма отразява местните модели на насилие. Увредите на тазовия пръстен с висока енергия, макар и по-рядко срещани, носят непропорционален риск от масивен кръвоизлив и допринасят значително за ранната смъртност при засегнатите.

Evidence & guidelines

Световното дружество по спешна хирургия е публикувало класификации и насоки за далачна (Coccolini, 2017), чернодробна (Coccolini, 2016) и тазова травма (Coccolini, 2017), които степенуват увреждането и определят избора между оперативна и неоперативна стратегия. Европейската насока за травматично кървене (Spahn, 2013) разглежда кръвоизлива и коагулопатията, характерни за тези наранявания, а анатомичното скориране (Baker, 1974) ги ситуира в контекста на общата тежест на нараняванията.

History

Лечението на уврежданията на коремните солидни органи се промени в края на ХХ век от рутинна оперативна интервенция към избирателно неоперативно лечение при стабилни пациенти, подкрепено от усъвършенствана образна диагностика и степенуване на органните увреждания. Признаването на таза като самостоятелен източник на животозастрашаващ ретроперитонеален кръвоизлив и разработването на структурирани класификационни системи прецизираха описанието и изследването на тези наранявания.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Защо коремното кървене често е трудно за ранно установяване?

Кръвта и наранените органи се намират в перитонеалната и ретроперитонеалната кухина, поради което значителен кръвоизлив може да се натрупа, преди да доведе до очевидни外部 признаци — именно затова се използват механизмът на нараняването, структурираното изследване и образната диагностика за неговото установяване.

Защо фрактурите на таза будят особено безпокойство по отношение на кървенето?

Силното нарушаване на тазовия пръстен може да разкъса обширен венозен плексус и артериални клонове в ретроперитонеума — пространство, устойчиво на естествена тампонада, поради което загубата на кръв може да бъде значителна и трудна за контролиране.