السجل الصحي المنهجي
السجل الصحي المنهجي هو المقابلة المنظمة التي يجمع الممرض من خلالها معلومات ذاتية عن المريض: الشكوى الرئيسية، تاريخها، التاريخ الصحي السابق، الأدوية، الحساسية، الخلفية العائلية والاجتماعية، ومراجعة أنظمة الجسم. يكمل هذا السجل بيانات الفحص الموضوعية ويتم تنظيمه بحيث يتم جمع المعلومات بشكل متسق ولا يتم إغفال أي شيء أساسي.
Definition
السجل الصحي المنهجي هو التجميع المنظم للمعلومات الذاتية للمريض — الشكوى الرئيسية، تاريخ المرض الحالي، التاريخ الطبي السابق، الأدوية، الحساسية، ومراجعة العائلة، والاجتماعية، والأنظمة — التي يتم الحصول عليها من خلال مقابلة منظمة.
Scope
يصف هذا الموضوع مكونات وهيكل السجل الصحي التمريضي، والأطر الشائعة المستخدمة لتنظيمه، والتمييز بين البيانات الذاتية والموضوعية. إنه مادة مرجعية وتعليمية حول كيفية أخذ السجلات وهيكلتها، وليس نصًا أو مجموعة قواعد لإجراء مقابلة مع مريض معين.
Core questions
- ما هي المكونات التي تشكل سجلًا صحيًا كاملًا؟
- كيف يتم التمييز بين البيانات الذاتية والموضوعية ودمجها؟
- ما هي الأطر التي تساعد في تنظيم أخذ السجل الصحي؟
- كيف يوجه السجل الصحي التقييم اللاحق وتخطيط الرعاية؟
Key concepts
- الشكوى الرئيسية / الشاغل الأساسي
- تاريخ المرض الحالي
- التاريخ الطبي والجراحي السابق
- تاريخ الأدوية والحساسية
- التاريخ العائلي والاجتماعي
- مراجعة الأنظمة
- البيانات الذاتية مقابل البيانات الموضوعية
- إطار أنماط الصحة الوظيفية
Mechanisms
يتم أخذ السجل الصحي من خلال تسلسل معترف به بحيث يتم جمع المعلومات بشكل منهجي: يتم استكشاف الشكوى الرئيسية للمريض وتطورها أولاً، يليها التاريخ السابق ذو الصلة، والأدوية والحساسية، والسياق العائلي والاجتماعي، ومراجعة منظمة للأنظمة. تعمل الأطر مثل أنماط جوردون الصحية الوظيفية على تنظيم المقابلة حول مجالات الصحة والوظيفة بدلاً من أنظمة الأعضاء، مما يهيكل جمع البيانات نحو التشخيصات التمريضية (جوردون، 1994). تقوم النصوص القياسية بتدوين المكونات الأساسية للسجل وكيفية ارتباطها بالفحص (بيكلي وآخرون، 2021؛ جارفيس، 2020).
Clinical relevance
السجل الصحي هو المصدر الرئيسي للبيانات الذاتية وغالبًا ما يوجه تركيز الفحص البدني اللاحق. يضع الإجماع على المهارات الأساسية للتقييم في الأجنحة جمع المعلومات المنظم جنبًا إلى جنب مع الفحص البدني ككفاءة لسلامة المريض (دوغلاس، 2016). يصف هذا المدخل كيفية هيكلة السجلات؛ وهو ليس إرشادات مقابلة لمريض فردي.
Evidence & guidelines
يتم تدوين مكونات وإجراءات أخذ السجل الصحي في نصوص التقييم الصحي القياسية (بيكلي وآخرون، 2021؛ جارفيس، 2020). توفر أنماط الصحة الوظيفية إطارًا تنظيميًا موجهًا للتمريض (جوردون، 1994). وقد وضع العمل التوافقي جمع المعلومات المنهجي ضمن مجموعة أساسية محددة من مهارات التقييم لسلامة الأجنحة (دوغلاس، 2016).
History
تطور أخذ السجل الصحي المنظم في الطب السريري وتم تكييفه في التمريض من خلال العملية التمريضية ومن خلال أطر مثل أنماط مارجوري جوردون الصحية الوظيفية، التي أعادت توجيه المقابلة نحو الصحة والوظيفة لدعم التشخيص التمريضي.
Related topics
Seminal works
- bickley-bates-2021
- gordon-1994
- jarvis-2020
Frequently asked questions
- ما الفرق بين البيانات الذاتية والموضوعية؟
- البيانات الذاتية هي ما يبلغه المريض (الأعراض، المخاوف، التاريخ)، ويتم جمعها بشكل رئيسي من خلال السجل الصحي؛ البيانات الموضوعية هي النتائج القابلة للقياس أو الملاحظة من العلامات الحيوية والفحص البدني.
- ما هي أنماط الصحة الوظيفية؟
- إطار تقييم تمريضي، مرتبط بمارجوري جوردون، ينظم أخذ السجل الصحي حول مجالات الصحة والوظيفة لدعم صياغة التشخيصات التمريضية.