فرط كالسيوم الدم وفرط نشاط جارات الدرقية الأولي

فرط كالسيوم الدم هو ارتفاع مستوى الكالسيوم في المصل فوق المعدل الطبيعي. وأكثر سببين شيوعًا له هما فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، حيث تفرز غدة درقية واحدة أو أكثر هرمون جارات الدرقية الزائد بشكل مستقل، والأورام الخبيثة. يشكل هذان السببان الغالبية العظمى من الحالات ويوضحان كيف يمكن أن يفشل محور تنظيم الكالسيوم.

Definition

فرط كالسيوم الدم هو تركيز كالسيوم في المصل أعلى من النطاق المرجعي؛ وفرط نشاط جارات الدرقية الأولي هو اضطراب يتم فيه الإفراط في إنتاج هرمون جارات الدرقية بشكل مستقل، عادةً بسبب ورم غدي في جارات الدرقية، مما يرفع كالسيوم المصل وهو السبب الأكثر شيوعًا لفرط كالسيوم الدم في الفئات المتنقلة.

Scope

يصف هذا المدخل فرط كالسيوم الدم وسببه الرئيسي، وهو فرط نشاط جارات الدرقية الأولي: اضطرابات محور الكالسيوم التي ترفع كالسيوم المصل، والتمييز بين الآليات التي يحركها هرمون جارات الدرقية وتلك المرتبطة بالأورام الخبيثة، وطيف العرض السريري. وهو مرجع وصفي ولا يقدم خوارزميات تشخيصية، أو مؤشرات جراحية، أو تعليمات علاجية للمرضى الأفراد.

Core questions

• ما هي الأسباب الرئيسية لارتفاع كالسيوم المصل؟
• كيف يعطل فرط نشاط جارات الدرقية الأولي محور الكالسيوم؟
• كيف يتم التمييز بين فرط كالسيوم الدم الناتج عن هرمون جارات الدرقية وفرط كالسيوم الدم المرتبط بالأورام الخبيثة؟
• ما هو الطيف السريري لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي؟

Key concepts

• ارتفاع كالسيوم المصل
• ورم غدي في جارات الدرقية
• إفراز هرمون جارات الدرقية بشكل مستقل
• بروتين مرتبط بهرمون جارات الدرقية (PTHrP)
• فرط كالسيوم الدم الخلطي للأورام الخبيثة
• فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض
• نقطة ضبط مستقبل استشعار الكالسيوم

Mechanisms

عادةً، يؤدي ارتفاع الكالسيوم إلى تثبيط إفراز هرمون جارات الدرقية من خلال مستقبل استشعار الكالسيوم. في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، يتعطل هذا التغذية الراجعة، غالبًا بسبب ورم غدي حميد في جارات الدرقية يفرز هرمون جارات الدرقية بشكل مستقل؛ يرفع الهرمون كالسيوم المصل عن طريق زيادة ارتشاف العظم، وإعادة امتصاص الكالسيوم الكلوي، وإنتاج فيتامين د النشط، لذلك يكون الكالسيوم وهرمون جارات الدرقية مرتفعين بشكل غير مناسب معًا. في فرط كالسيوم الدم المرتبط بالأورام الخبيثة، تكون الآلية عادةً خلطية، مدفوعة بإفراز الورم لبروتين مرتبط بهرمون جارات الدرقية (PTHrP)، والذي يحاكي هرمون جارات الدرقية عند مستقبله بينما يتم تثبيط هرمون جارات الدرقية الخاص بالمريض بشكل مناسب؛ ويعد تحلل العظم الموضعي من النقائل العظمية طريقًا آخر. وبالتالي، فإن قياس هرمون جارات الدرقية يفصل الأسباب التي يحركها هرمون جارات الدرقية عن تلك المستقلة عن هرمون جارات الدرقية.

Clinical relevance

يتراوح فرط كالسيوم الدم من اكتشاف كيميائي حيوي عرضي إلى حالة طبية طارئة، وغالبًا ما يتم اكتشاف فرط نشاط جارات الدرقية الأولي الآن وهو بدون أعراض. يؤطر هذا المدخل الفيزيولوجيا المرضية والأسباب كمرجع؛ ويوضح كيفية تصنيف الاضطرابات وليس دليلاً للتحقيق أو علاج ارتفاع الكالسيوم لدى أي فرد، الأمر الذي يتطلب تقييمًا سريريًا بموجب الإرشادات الحالية.

Epidemiology

يعد فرط نشاط جارات الدرقية الأولي من بين أكثر اضطرابات الغدد الصماء شيوعًا وسببًا رئيسيًا لفرط كالسيوم الدم لدى مرضى العيادات الخارجية، وغالبًا ما يظهر في شكل خفيف، بدون أعراض يتم اكتشافه في الفحوصات الكيميائية الحيوية الروتينية؛ بينما تعد الأورام الخبيثة السبب الرئيسي لفرط كالسيوم الدم بين المرضى المقيمين في المستشفى (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005).

Evidence & guidelines

تتناول إرشادات ورش العمل الدولية تقييم وإدارة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض (Bilezikian et al., 2014)، وتصف المراجعات الموثوقة الاضطراب وآليات فرط كالسيوم الدم المرتبط بالأورام الخبيثة (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005). يتم تحديد معايير التشغيل والمراقبة المحددة من قبل هذه المصادر ولا يتم استنساخها هنا.

History

تاريخيًا، كان فرط نشاط جارات الدرقية الأولي مرضًا مصحوبًا بأعراض الحصوات والعظام وأمراض الهيكل العظمي الواضحة. أدى الانتشار الواسع لقياس الكالسيوم في المصل آليًا إلى تغيير طريقة ظهوره، بحيث يتم الآن تحديد معظم الحالات بشكل عرضي وغالبًا ما تكون بدون أعراض، مما دفع ورش العمل الدولية المتتالية إلى تحديد كيفية تقييم هؤلاء المرضى. وقد أوضح تحديد البروتين المرتبط بهرمون جارات الدرقية آلية فرط كالسيوم الدم المرتبط بالأورام الخبيثة.

Debates

متى يجب علاج فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بدون أعراض جراحيًا مقابل المراقبة؟

نظرًا لأنه يتم الآن اكتشاف العديد من المرضى بدون أعراض كلاسيكية، يتم تحديد مؤشرات استئصال جارات الدرقية مقابل المراقبة بواسطة معايير توافقية تم تنقيحها عبر ورش عمل دولية متتالية ولا تزال مجالًا للتحسين المستمر.

Key figures

• John Bilezikian
• Shonni Silverberg
• Andrew Stewart
• Marcella Walker

Seminal works

• walker-2017
• bilezikian-2014
• stewart-2005

Frequently asked questions

ما هما السببان الأكثر شيوعًا لارتفاع كالسيوم المصل؟

يمثل فرط نشاط جارات الدرقية الأولي والأورام الخبيثة معظم الحالات؛ ويسود فرط نشاط جارات الدرقية الأولي لدى مرضى العيادات الخارجية، بينما تعد الأورام الخبيثة السبب الرئيسي لدى المرضى المقيمين في المستشفى.

كيف يساعد قياس هرمون جارات الدرقية في التمييز بين الأسباب؟

في فرط نشاط جارات الدرقية الأولي، يكون الكالسيوم وهرمون جارات الدرقية مرتفعين بشكل غير مناسب، بينما في فرط كالسيوم الدم المرتبط بالأورام الخبيثة، يتم تثبيط هرمون جارات الدرقية الخاص بالمريض لأن بروتينًا مشتقًا من الورم هو الذي يرفع الكالسيوم بدلاً من ذلك.