اضطراب المعادن والعظام في أمراض الكلى المزمنة

اضطراب المعادن والعظام في أمراض الكلى المزمنة (CKD-MBD) هو اضطراب جهازي في استقلاب المعادن والعظام يتطور مع تدهور وظائف الكلى. يربط هذا الاضطراب بين تشوهات الكالسيوم والفوسفات وهرمون الغدة الدرقية وفيتامين د، وبين التغيرات في بنية العظام وتكلس الأوعية الدموية والأنسجة الرخوة، مما يجعله اضطرابًا يؤثر على المحور الهيكلي الوعائي بأكمله وليس على العظام وحدها.

Definition

اضطراب المعادن والعظام في أمراض الكلى المزمنة (CKD-MBD) هو اضطراب جهازي في استقلاب المعادن والعظام ناتج عن أمراض الكلى المزمنة، ويتجلى في تشوهات في استقلاب الكالسيوم أو الفوسفات أو هرمون الغدة الدرقية أو فيتامين د؛ وتشوهات في دوران العظم أو تمعدنه أو حجمه أو قوته؛ وتكلس الأوعية الدموية أو الأنسجة الرخوة الأخرى.

Scope

يغطي هذا الموضوع كيفية تأثير الكلى الفاشلة على إفراز الفوسفات وتنشيط فيتامين د، والتسلسل الهرموني الناتج الذي يشمل عامل نمو الخلايا الليفية 23، وهرمون الغدة الدرقية، والكالسيتريول، والعواقب على العظام (حثل العظم الكلوي) والأوعية الدموية (التكلس)، والارتباطات التنبؤية لهذه التشوهات. إنه وصف مرجعي للاضطراب وقاعدته البينية، وليس إرشادات علاجية فردية.

Core questions

• كيف يؤثر تدهور وظائف الكلى على الفوسفات والكالسيوم وفيتامين د؟
• ما هو دور FGF23 وهرمون الغدة الدرقية في CKD-MBD؟
• كيف يربط الاضطراب بين أمراض العظام وتكلس الأوعية الدموية؟
• لماذا ترتبط تشوهات المعادن بنتائج أسوأ في أمراض الكلى المزمنة؟

Key concepts

• احتباس الفوسفات
• انخفاض تخليق الكالسيتريول (فيتامين د النشط)
• عامل نمو الخلايا الليفية 23 (FGF23)
• فرط نشاط الغدة الدرقية الثانوي
• حثل العظم الكلوي
• تكلس الأوعية الدموية والأنسجة الرخوة
• توازن الكالسيوم والفوسفات

Mechanisms

مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، تحتفظ الكلى بالفوسفات وتفقد قدرتها على تحويل فيتامين د إلى شكله النشط، الكالسيتريول. يؤدي ارتفاع الفوسفات وانخفاض الكالسيتريول إلى تحفيز إفراز عامل نمو الخلايا الليفية 23 (FGF23) من العظام وهرمون الغدة الدرقية (PTH) من الغدد الدرقية؛ يعزز FGF23 في البداية إفراز الفوسفات ولكنه يثبط أيضًا الكالسيتريول، بينما يؤدي الارتفاع المستمر في PTH إلى فرط نشاط الغدة الدرقية الثانوي ومرض العظام عالي الدوران. تؤدي هذه الاضطرابات الهرمونية، جنبًا إلى جنب مع اختلال توازن الكالسيوم والفوسفات، إلى كل من العظام غير الطبيعية (حثل العظم الكلوي) وترسب فوسفات الكالسيوم في الأوعية الدموية، مما يربط استقلاب المعادن بالبنية القلبية الوعائية. ارتبط ارتفاع فوسفات المصل وPTH بزيادة الوفيات في مجموعات مرضى الكلى المزمنة.

Clinical relevance

يوضح CKD-MBD سبب مراقبة صحة العظام وتكلس القلب والأوعية الدموية مع تدهور وظائف الكلى، وسبب تتبع الكالسيوم والفوسفات وPTH وفيتامين د معًا. يصف هذا المدخل الاضطراب ويلخص قاعدته البينية؛ ويصف التشوهات وارتباطاتها ولا يحدد أهدافًا أو مكملات أو جرعات أدوية لأي فرد.

Epidemiology

تصبح السمات الكيميائية الحيوية لـ CKD-MBD أكثر شيوعًا مع تقدم أمراض الكلى المزمنة وتكاد تكون منتشرة في الفشل الكلوي، بينما ينتشر تكلس الأوعية الدموية بشكل كبير في مجموعات غسيل الكلى. ترتبط اضطرابات الفوسفات وهرمون الغدة الدرقية بشكل مستقل بالوفيات والأحداث القلبية الوعائية في المجموعات الملاحظة.

History

لطالما وُصف مرض العظام في الفشل الكلوي بأنه حثل العظم الكلوي، ولكن الاعتراف بأن نفس الاضطرابات الأيضية تؤدي أيضًا إلى تكلس الأوعية الدموية دفع KDIGO في عام 2009 إلى إعادة صياغة الحالة كمتلازمة جهازية أوسع هي CKD-MBD، والتي تم تحديثها في إرشادات 2017. أدى اكتشاف FGF23 كهرمون منظم للفوسفات في العقد الأول من القرن الحادي والعشرين إلى إعادة تشكيل فهم التسلسل الهرموني الكامن.

Debates

هل يؤدي خفض هرمون الغدة الدرقية أو الفوسفات إلى تحسين النتائج الصعبة؟

على الرغم من أن تشوهات الفوسفات وPTH ترتبط بقوة بالوفيات، إلا أن الأدلة العشوائية التي تفيد بأن تصحيح هذه الأهداف الكيميائية الحيوية يحسن البقاء على قيد الحياة محدودة؛ وقد أثرت التجارب مثل دراسة السيناكالسيت ولكنها لم تحل بشكل كامل ما إذا كان علاج الأرقام يغير نتائج المرضى.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

لماذا يؤثر مرض الكلى على العظام؟

تحتفظ الكلى الفاشلة بالفوسفات وتنتج كمية أقل من فيتامين د النشط، مما يرفع هرمون الغدة الدرقية وFGF23؛ يؤدي الخلل الهرموني الناتج إلى اضطراب دوران العظم وتمعدنه، مما ينتج عنه حثل العظم الكلوي.

كيف يرتبط CKD-MBD بالقلب والأوعية الدموية؟

تعزز نفس الاضطرابات في الكالسيوم والفوسفات والهرمونات التنظيمية ترسب فوسفات الكالسيوم في جدران الشرايين، لذلك يربط الاضطراب بين أمراض العظام وتكلس الأوعية الدموية وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.