Нейром'язовий моніторинг

Нейром'язовий моніторинг — це вимірювання реакції пацієнта на електричну стимуляцію периферичного нерва для оцінки ступеня нейром'язової блокади, спричиненої міорелаксантами. Його використовують для визначення початку, глибини та відновлення паралічу, а зокрема, для виявлення залишкової блокади наприкінці анестезії.

Definition

Нейром'язовий моніторинг — це оцінка викликаних м'язових відповідей на надмаксимальну електричну стимуляцію нерва для кількісного визначення ступеня нейром'язової блокади; кількісний моніторинг об'єктивно вимірює відповідь, наприклад, як співвідношення тетради (train-of-four ratio), тобто співвідношення четвертого до першого посмикування в серії з чотирьох стимулів.

Scope

Ця тема охоплює принцип моніторингу викликаної відповіді, поширені патерни стимуляції — головним чином тетради (train-of-four) та її співвідношення — і відмінність між суб'єктивним (тактильним або візуальним) та кількісним моніторингом. Вона пояснює, чому виявлення залишкової нейром'язової блокади має значення, та узагальнює консенсус щодо моніторингу. Вона не визначає дозування блокуючих або реверсивних агентів чи будь-які дії з управління.

Core questions

• Як стимуляція периферичного нерва виявляє ступінь нейром'язової блокади?
• Що означають відлік тетради (train-of-four count) та співвідношення тетради (train-of-four ratio)?
• Чим кількісний моніторинг відрізняється від суб'єктивної тактильної або візуальної оцінки?
• Чому залишковий нейром'язовий блок є об'єктом моніторингу?

Key concepts

• Викликана відповідь на стимуляцію периферичного нерва
• Стимуляція тетрадою (Train-of-four, TOF), відлік та співвідношення
• Суб'єктивний (тактильний/візуальний) проти кількісного моніторингу
• Залишковий нейром'язовий блок
• Згасання (Fade) як ознака недеполяризуючого блоку
• Прискорювальна ангіографія та інші кількісні методи

Mechanisms

Нервовий стимулятор подає надмаксимальні електричні імпульси до периферичного нерва, і спостерігається викликане скорочення іннервованого м'яза. Недеполяризуючі міорелаксанти блокують постсинаптичні ацетилхолінові рецептори, і при повторних стимуляціях викликані відповіді поступово слабшають — це явище називається згасанням (fade). Патерн тетради (train-of-four) застосовує чотири стимули та використовує відлік виявлених посмикувань і співвідношення четвертої до першої відповіді для оцінки блокади: глибший блок зменшує відлік, тоді як неповне відновлення призводить до зниження співвідношення. Суб'єктивна оцінка на дотик або візуально не може надійно виявити невеликі ступені згасання, тому використовуються кількісні пристрої, які чисельно вимірюють співвідношення, для виявлення залишкової блокади, яка інакше залишилася б непоміченою.

Clinical relevance

Нейром'язовий моніторинг дозволяє відстежувати глибину та відновлення паралічу та виявляти залишковий блок — пов'язаний з порушенням функції дихальних шляхів та дихання після операції. Ця стаття описує принципи та заходи, що використовуються для довідки; вона не визначає агентів, доз, стратегій реверсії або критеріїв екстубації.

Evidence & guidelines

Опублікована заява консенсусу щодо періопераційного використання нейром'язового моніторингу та оглядові статті наголошують на кількісному вимірюванні співвідношення тетради (train-of-four ratio) для виявлення залишкової блокади, яку може пропустити суб'єктивна оцінка. Ця тема узагальнює обґрунтування та консенсус, а не відтворює будь-які конкретні рекомендації чи порогові значення.

History

Стимуляція периферичного нерва увійшла в анестезіологічну практику в середині двадцятого століття, а патерн тетради (train-of-four), представлений у 1970-х роках, надав практичний приліжковий метод оцінки недеполяризуючого блоку. Усвідомлення того, що суб'єктивна оцінка недооцінює залишковий блок, стимулювало розробку та пропаганду кількісного моніторингу, що відображено в пізніших заявах консенсусу.

Debates

Чи достатньо суб'єктивного моніторингу, чи потрібен кількісний моніторинг?

Тактильна та візуальна оцінка тетради (train-of-four) не може надійно виявити невеликі ступені згасання, тому консенсус змістився в бік кількісного вимірювання співвідношення тетради (train-of-four ratio) для виявлення залишкової блокади, хоча впровадження та доступність пристроїв варіюються.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Що таке співвідношення тетради (train-of-four ratio)?

Це співвідношення величини четвертого викликаного посмикування до першого при застосуванні чотирьох стимулів до нерва; нижче співвідношення відображає більше згасання та неповне відновлення після недеполяризуючого нейром'язового блоку.

Чому наголошується на кількісному нейром'язовому моніторингу?

Оскільки людське око та рука не можуть надійно виявити невеликі ступені згасання, суб'єктивна оцінка може пропустити залишковий нейром'язовий блок; кількісні пристрої об'єктивно вимірюють співвідношення тетради (train-of-four ratio) і таким чином виявляють залишковий блок, який інакше залишився б невизнаним.