Профілактика інфекцій та моніторинг антимікробної резистентності

Оскільки імуносупресія робить інфекцію як більш імовірною, так і важчою для розпізнавання, догляд за реципієнтами трансплантатів значною мірою покладається на запобігання інфекції до її виникнення та на моніторинг ранніх ознак важливих патогенів. Профілактика та моніторинг антимікробної резистентності є організаційними стратегіями, які перетворюють передбачувану після трансплантації часову шкалу інфекцій на структурований план запобігання.

Definition

Профілактика інфекцій та моніторинг антимікробної резистентності стосуються структурованих стратегій запобігання інфекціям у реципієнтів трансплантатів: універсальна профілактика (призначення антимікробних препаратів усім реципієнтам групи ризику протягом визначеного періоду), превентивна терапія (лабораторний нагляд з лікуванням, що розпочинається при виявленні патогену) та імунізація, разом із лабораторним моніторингом, що підтримує ці підходи.

Scope

Ця тема представляє концептуальні стратегії, що використовуються для запобігання післятрансплантаційним інфекціям — антимікробну профілактику, превентивну (керовану моніторингом) терапію та вакцинацію — та спосіб їх узгодження з очікуваною часовою шкалою патогенів. Вона має довідково-освітній характер і навмисно не включає препарати, дози, тривалість та індивідуальні схеми лікування.

Core questions

• Чим відрізняються концептуально та які компроміси існують між профілактикою та превентивними (керованими моніторингом) стратегіями?
• Чому профілактичні стратегії узгоджуються з часовою шкалою післятрансплантаційних інфекцій?
• Яку роль відіграє вакцинація, і чому важливий час її проведення відносно імуносупресії?
• Чому моніторинг має значення, коли імуносупресія може маскувати ознаки інфекції?

Key concepts

• Універсальна профілактика проти превентивної терапії
• Кількісний моніторинг патогенів (наприклад, вірусного навантаження) для початку лікування
• Стратифікація ризику за серологічним статусом та ступенем імуносупресії
• Узгодження профілактики з часовою шкалою післятрансплантаційних інфекцій
• Вакцинація імуноскомпрометованого господаря та терміни до трансплантації
• Поширені цілі профілактики: ЦМВ, Pneumocystis, грибкові та інші опортуністичні інфекції

Mechanisms

Профілактичні стратегії будуються на передбачуваності післятрансплантаційних інфекцій: знання про те, які патогени домінують на кожному етапі, дозволяє клініцистам спрямовувати профілактичні заходи туди, де ризик найвищий. Для таких патогенів, як цитомегаловірус, використовуються дві взаємодоповнюючі парадигми — універсальна профілактика передбачає прийом антимікробних препаратів усіма реципієнтами групи ризику протягом визначеного періоду, тоді як превентивна терапія використовує чутливе кількісне тестування для раннього виявлення реплікації та лікування лише при досягненні певного порогу; консенсусні рекомендації описують компроміси між ними. Вакцинація спрямована на формування захисного імунітету, але імуносупресія послаблює відповідь на вакцини, а живі вакцини викликають занепокоєння щодо безпеки, тому час проведення відносно трансплантації та імуносупресії є центральним, як це зазначено в рекомендаціях щодо вакцинації імуноскомпрометованого господаря. Оскільки імуносупресія також пригнічує клінічні ознаки інфекції, лабораторний моніторинг є важливим для виявлення проблем, які в іншому випадку могли б проявитися пізно.

Clinical relevance

Структурована профілактика та моніторинг є ключовими для зменшення інфекційної захворюваності після трансплантації та відображені в протоколах програм та консенсусних рекомендаціях. Ця стаття пояснює концепції, що лежать в основі профілактики, превентивного моніторингу та вакцинації виключно для ознайомлення; вона не надає інформації про препарати, дозування, тривалість, схеми або індивідуальні рекомендації, все це належить до актуальних рекомендацій та клінічного судження.

Epidemiology

Вибір та інтенсивність профілактичної стратегії калібруються відповідно до страт ризику, визначених серологічним статусом донора та реципієнта, трансплантованим органом та ступенем імуносупресії, що відображає часовий патерн післятрансплантаційної інфекції. Ефективна профілактика може змінити час появи захворювання — наприклад, зміщуючи цитомегаловірус до пізнього, післяпрофілактичного початку — саме тому моніторинг триває після періоду профілактики у реципієнтів з вищим ризиком.

History

Рання практика трансплантації передбачала реактивне лікування інфекцій, але оскільки часова шкала післятрансплантаційних інфекцій та ступінь імуносупресії були сформульовані Рубіном, Фішманом та іншими, профілактика стала систематичною. Розробка ефективних пероральних противірусних препаратів та чутливих кількісних аналізів зробила можливою як універсальну профілактику, так і превентивний моніторинг, а спеціалізовані консенсусні рекомендації щодо лікування цитомегаловірусу та вакцинації імуноскомпрометованого господаря консолідували ці стратегії в стандартну практику.

Debates

Універсальна профілактика проти превентивного моніторингу

Для таких патогенів, як цитомегаловірус, обидві стратегії є прийнятними, але відрізняються компромісами: профілактика є операційно простішою, але пов'язана з пізнім початком захворювання після її припинення, тоді як превентивна терапія обмежує вплив препаратів, але залежить від надійного, частого лабораторного моніторингу. Рекомендації розглядають вибір як залежний від контексту.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

Яка різниця між профілактикою та превентивною терапією?

Універсальна профілактика передбачає прийом профілактичного антимікробного препарату всіма реципієнтами групи ризику протягом певного періоду, тоді як превентивна терапія утримується від лікування до тих пір, поки лабораторний моніторинг не виявить реплікацію патогену, а потім розпочинається лікування. Кожна з них має різні компроміси щодо впливу препаратів та навантаження на моніторинг.

Чому важливий час вакцинації у реципієнтів трансплантатів?

Імуносупресія послаблює відповідь на вакцини та робить живі вакцини проблемою безпеки, тому рекомендації наголошують на формуванні імунітету у правильний час відносно трансплантації та імуносупресії, а не після встановлення сильного пригнічення.