Травма черевної порожнини і таза

Травма черевної порожнини і таза — це ушкодження вмісту черевної порожнини і таза: паренхіматозних органів, порожнистих нутрощів, а також судинних структур і кісткового кільця таза. Оскільки значна частина таких ушкоджень прихована у порожнинах тіла, кровотеча та розрив органів можуть бути суттєвими до того, як вони стануть зовні очевидними, тому обґрунтування на основі механізму ушкодження та структурована оцінка відіграють ключову роль.

Definition

Травма черевної порожнини і таза — це механічне ушкодження внутрішньочеревних і тазових органів, очеревинної та заочеревинної судинної мережі, а також кісткового кільця таза, спричинене тупою або проникаючою силою і здатне призвести до прихованої кровотечі та розриву органів.

Scope

Ця тема охоплює тупі та проникаючі механізми ушкодження черевної порожнини і таза, відмінності між ушкодженням паренхіматозних органів (селезінка, печінка, нирка) та порожнистих нутрощів, а також специфічну проблему порушення кільця таза з потенційною масивною заочеревинною кровотечею. Стаття є довідковим та навчальним оглядом механізмів ушкоджень і не містить протоколів лікування.

Core questions

• Як тупі та проникаючі механізми по-різному ушкоджують паренхіматозні органи, порожнисті нутрощі і тазові структури?
• Чому кровотеча в черевну порожнину і таз так часто є прихованою?
• Що робить порушення кільця таза джерелом масивної важко контрольованої кровотечі?
• Як відмінність між ушкодженням паренхіматозних органів і порожнистих нутрощів впливає на оцінку стану?

Key concepts

• Ушкодження паренхіматозних органів (селезінка, печінка, нирка)
• Ушкодження порожнистих нутрощів і брижі
• Порушення кільця таза
• Заочеревинна кровотеча
• Прихована внутрішньочеревна кровотеча
• Градуювання ушкоджень органів (шкали AAST)
• Очеревинний і заочеревинний відділи
• Обґрунтованість підозри на основі механізму ушкодження

Mechanisms

Тупа сила стискає і уповільнює вміст черевної порожнини: селезінка і печінка, будучи паренхіматозними і частково фіксованими, розривають або тріскають, тоді як зсув у ділянці брижі та раптове підвищення внутрішньопросвітного тиску можуть призвести до розриву порожнистих органів. Ушкодження паренхіматозних органів характеризується кровотечею, тоді як ушкодження порожнистих нутрощів призводить до виходу вмісту кишечника і може проявлятися пізніше. Проникаюча сила ушкоджує всі структури, що лежать на її шляху. У ділянці таза значна енергія руйнує кісткове кільце і розриває багату венозну сплетінь та артеріальні гілки заочеревинного простору, спричиняючи кровотечу в простір, що чинить опір тампонаді і може бути важко контрольованим. Значна частина цієї кровотечі прихована всередині очеревинного та заочеревинного відділів, тому крововтрата може бути значною до того, як вона стане зовні очевидною.

Clinical relevance

Ушкодження черевної порожнини і таза є важливою причиною травматичної кровотечі і смерті, а схильність до прихованого перебігу пояснює покладання на механізм ушкодження, структуровану оцінку та візуалізацію для їх виявлення. Ця стаття описує механізми ушкоджень для довідкових і навчальних цілей і не є керівництвом для індивідуальної діагностики або лікування.

Epidemiology

Тупа травма черевної порожнини часто є наслідком дорожньо-транспортних пригод та падінь, при цьому селезінка і печінка належать до найбільш часто ушкоджуваних паренхіматозних органів, тоді як проникаюча травма черевної порожнини відображає локальні закономірності насильства. Високоенергетичні ушкодження кільця таза, хоча й рідкіші, пов'язані з непропорційно високим ризиком масивної кровотечі і суттєво підвищують ранню смертність серед постраждалих.

Evidence & guidelines

Всесвітнє товариство невідкладної хірургії опублікувало класифікації та настанови для травми селезінки (Coccolini, 2017), печінки (Coccolini, 2016) та таза (Coccolini, 2017), в яких проводиться градуювання ушкоджень і визначається вибір між оперативними та неоперативними стратегіями. Європейська настанова з лікування кровотечі при травмі (Spahn, 2013) стосується кровотечі та коагулопатії, характерних для цих ушкоджень, а анатомічне оцінювання (Baker, 1974) визначає їх місце в загальній тяжкості ушкоджень.

History

Лікування ушкоджень паренхіматозних органів черевної порожнини змінилося в другій половині XX століття від рутинного оперативного втручання до вибіркового неоперативного лікування стабільних пацієнтів завдяки вдосконаленню методів візуалізації та класифікації ушкоджень органів. Визнання таза як окремого джерела загрозливої для життя заочеревинної кровотечі та розроблення структурованих класифікаційних систем уточнили підходи до опису та вивчення цих ушкоджень.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Чому кровотечу в черевну порожнину часто важко виявити на ранньому етапі?

Кров і ушкоджені органи знаходяться в очеревинній і заочеревинній порожнинах, тому значна кровотеча може накопичуватися без очевидних зовнішніх ознак, саме тому для її виявлення використовують механізм ушкодження, структуровану оцінку та методи візуалізації.

Чому переломи таза викликають особливе занепокоєння щодо кровотечі?

Високоенергетичне порушення кільця таза може розірвати розгалужене венозне сплетіння та артеріальні гілки в заочеревинному просторі — просторі, що чинить опір природній тампонаді, тому крововтрата може бути значною і важко контрольованою.