Akutni bol u kritičnoj bolesti

Akutni bol u kritičnoj bolesti je bol koji doživljavaju kritično bolesni pacijenti u jedinicama intenzivnog lečenja, nastao usled osnovne bolesti ili povrede, hirurških intervencija i rutinskih procedura, a često otežan pacijentovom nesposobnošću da ga sam prijavi zbog sedacije, mehaničke ventilacije ili izmenjene svesti. Njegovo lečenje zavisi od validiranih procena, posebno observacionih instrumenata, te od integracije analgezije s lečenjem sedacije i deliriuma.

Definition

Akutni bol u kritičnoj bolesti je bol koji se javlja kod kritično bolesnih pacijenata, uključujući bol od bolesti, povrede, hirurških intervencija i procedura, pri čemu su njegova procena i lečenje oblikovani učestalom nemogućnošću lične izjave pacijenta i potrebom za koordinacijom analgezije s lečenjem sedacije, agitacije i deliriuma.

Scope

Tema obrađuje izvore bola u jedinici intenzivnog lečenja, izazov procene kada lična izjava pacijenta nije moguća, ulogu validiranih instrumenata za bihevioralnu procenu i mesto bola unutar paketnih smernica za kritičnu negu. Reč je o referentno-obrazovnom pogavlju koje ne pruža preporuke za doziranje sedativa ili analgetika niti individualizovane smernice.

Core questions

• Koji su glavni izvori bola kod kritično bolesnih pacijenata?
• Kako se procenjuje bol kada kritično bolesni pacijent ne može lično da ga prijavi?
• Kako se lečenje bola uklapa u paketne pristupe sedaciji, agitaciji i deliriumu u JIL-u?

Key concepts

• Proceduralni bol u kritičnoj nezi
• Nemogućnost lične izjave
• Bihevioralna procena bola (npr. CPOT)
• Koncepti analgezija-first i analgosedacije
• Bol unutar PADIS okvira
• Integracija bola, agitacije i deliriuma

Mechanisms

Kritično bolesni pacijenti doživljavaju bol od osnovne bolesti ili povrede, hirurških intervencija, čestih procedura i rutinske nege, u kontekstu nociceptivnih i upalnih signala. Budući da je pacijentova izjava centralna za koncept bola (Raja, 2020), ali je kod sediranih ili ventilisanih pacijenata često nedostupna, procena se oslanja na validirane instrumente bihevioralne observacije poput Instrumenta za observaciju bola u jedinici intenzivnog lečenja (Critical-Care Pain Observation Tool — CPOT) (Gélinas, 2006). Bol se zbrinava zajedno s faktorima koji na njega utiču — sedacijom, agitacijom i deliriumom — zbog čega savremene smernice adresiraju ove elemente zajedno (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Neprepoznat ili nedovoljno lečen bol čest je u kritičnoj bolesti i u literaturi o intenzivnoj nezi dovodi se u vezu s patnjom i širim sindromom agitacije i deliriuma, što strukturisanu procenu bola čini ključnim elementom kvaliteta intenzivne nege. Ovo poglavlje sažima ovu oblast na referentnom nivou za obrazovne svrhe i vrednovanje dokaza te nije osnova za individualne odluke o sedaciji ili analgeziji.

Epidemiology

Bol je čest u jedinici intenzivnog lečenja i javlja se kako u mirovanju, tako i posebno tokom rutinskih procedura, a kod pacijenata koji ne mogu komunicirati često ostaje neprepoznat. Ova spoznaja podstakla je usvajanje validiranih observacionih instrumenata za procenu i njihovo uvrštavanje u smernice za intenzivnu negu (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Kliničke smernice za prevenciju i lečenje bola, agitacije/sedacije, deliriuma, imobilnosti i poremećaja sna kod odraslih pacijenata u JIL-u (PADIS smernice) adresiraju bol kao deo integrisanog okvira i preporučuju rutinsku procenu validiranim instrumentima, uključujući bihevioralne instrumente za pacijente koji ne mogu lično izjaviti bol (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

Kako je intenzivna medicina napredovala, postajalo je sve jasnije da mnogi pacijenti ne mogu prijaviti bol i da je bol usko isprepetan sa sedacijom, agitacijom i deliriumom. Validirani instrumenti za bihevioralnu procenu pojavili su se tokom 2000-ih godina (Gélinas, 2006), a uzastopne smernice za intenzivnu negu prešle su s odvojenog tretiranja ovih elemenata na jedinstven integrisani okvir, što je kulminiralo donošenjem PADIS smernica (Devlin, 2018).

Debates

Procena bola bez lične izjave pacijenta

Lična izjava je referentni standard, ali većina kritično bolesnih pacijenata u nekom trenutku ne može je dati, pa bihevioralni instrumenti služe kao surogati; koliko takvi instrumenti pouzdano odražavaju bol i kako uravnotežiti analgeziju s rizikom od previše sedacije, aktivna su pitanja u intenzivnoj medicini.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Zašto je procena bola teška kod kritično bolesnih pacijenata?

Mnogi kritično bolesni pacijenti ne mogu lično prijaviti bol zbog sedacije, mehaničke ventilacije ili izmenjene svesti, pa se kliničari oslanjaju na validirane instrumente bihevioralne observacije poput Instrumenta za observaciju bola u jedinici intenzivnog lečenja (CPOT).

Zašto se bol, sedacija i delirium razmatraju zajedno u JIL-u?

Ovi elementi su međusobno povezani, a nezbrinut bol može pogoršati agitaciju i delirium; smernice za intenzivnu negu stoga adresiraju bol unutar integrisanog okvira, a ne izolovano.