Urazy jamy brzusznej i miednicy

Urazy jamy brzusznej i miednicy to obrażenia narządów tej okolicy — narządów miąższowych, narządów pustych, a także naczyń i kostnego pierścienia miednicy. Ponieważ znaczna część tych urazów jest ukryta w jamach ciała, krwotok i rozerwanie narządów mogą być rozległe, zanim staną się zewnętrznie widoczne, dlatego przewidywanie następstw na podstawie mechanizmu urazu i ocena według usystematyzowanych schematów mają tu fundamentalne znaczenie.

Definition

Urazy jamy brzusznej i miednicy to mechaniczne obrażenia narządów wewnątrzbrzusznych i narządów miednicy, naczyń otrzewnowych i zaotrzewnowych oraz kostnego pierścienia miednicy, spowodowane siłą tępą lub penetrującą i mogące prowadzić do ukrytego krwotoku oraz rozerwania narządów.

Scope

Tematyka obejmuje tępe i penetrujące mechanizmy urazów jamy brzusznej i miednicy, różnice między uszkodzeniami narządów miąższowych (śledziona, wątroba, nerka) a narządów pustych oraz specyficzny problem pęknięcia pierścienia miednicznego z potencjalnym dużym krwawieniem do przestrzeni zaotrzewnowej. Jest to encyklopedyczne i edukacyjne omówienie wzorców urazowych, a nie protokół postępowania.

Core questions

• W jaki sposób mechanizmy tępe i penetrujące różnie uszkadzają narządy miąższowe, narządy puste i struktury miednicy?
• Dlaczego krwotok do jamy brzusznej i miednicy jest tak często utajony?
• Co sprawia, że pęknięcie pierścienia miednicznego staje się źródłem masywnego, trudnego do opanowania krwawienia?
• Jak rozróżnienie między uszkodzeniem narządu miąższowego a narządu pustego wpływa na ocenę diagnostyczną?

Key concepts

• Uraz narządów miąższowych (śledziona, wątroba, nerka)
• Uraz narządów pustych i krezki
• Pęknięcie pierścienia miednicznego
• Krwotok zaotrzewnowy
• Utajone krwawienie wewnątrzbrzuszne
• Stopniowanie urazu narządów (skale AAST)
• Przestrzenie otrzewnowe i zaotrzewnowe
• Podejrzenie urazu oparte na mechanizmie

Mechanisms

Siła tępa powoduje ucisk i gwałtowne zatrzymanie zawartości jamy brzusznej: śledziona i wątroba, będące narządami miąższowymi, częściowo unieruchomionymi, ulegają rozerwaniu lub złamaniu, natomiast siły ścinające w krezce i nagły wzrost ciśnienia wewnątrzświatłowego mogą powodować rozerwanie narządów pustych. Uszkodzenia narządów miąższowych charakterystycznie manifestują się krwawieniem, podczas gdy urazy narządów pustych wiążą się z wydostaniem treści jelitowej i mogą ujawniać się z opóźnieniem. Siła penetrująca uszkadza struktury leżące na jej torze. W miednicy duże siły powodują pęknięcie pierścienia kostnego i rozerwanie bogatego splotu żylnego oraz gałęzi tętniczych przestrzeni zaotrzewnowej, wywołując krwotok do przestrzeni, która nie poddaje się naturalnej tamponadzie i może być trudna do opanowania. Znaczna część tego krwawienia jest ukryta w przestrzeniach otrzewnowych i zaotrzewnowych, dlatego utrata krwi może być duża, zanim stanie się zewnętrznie widoczna.

Clinical relevance

Urazy jamy brzusznej i miednicy są istotną przyczyną krwotoku urazowego i zgonów, a ich skłonność do skąpoobjawowego przebiegu tłumaczy oparcie rozpoznania na mechanizmie urazu, badaniu według usystematyzowanego schematu oraz obrazowaniu. Hasło opisuje wzorce urazowe w celach encyklopedycznych i edukacyjnych oraz nie stanowi wskazówek do indywidualnej diagnostyki ani leczenia.

Epidemiology

Tępe urazy jamy brzusznej są częstą konsekwencją wypadków drogowych i upadków, a śledziona i wątroba należą do najczęściej uszkadzanych narządów miąższowych; penetrujące urazy jamy brzusznej odzwierciedlają lokalne wzorce przemocy. Wysokoenergetyczne pęknięcia pierścienia miednicznego, choć rzadsze, wiążą się z nieproporcjonalnie wysokim ryzykiem masywnego krwotoku i istotnie przyczyniają się do wczesnej śmiertelności u dotkniętych tym urazem pacjentów.

Evidence & guidelines

Światowe Towarzystwo Chirurgii Ratunkowej (World Society of Emergency Surgery) opublikowało klasyfikacje i wytyczne dotyczące urazów śledziony (Coccolini, 2017), wątroby (Coccolini, 2016) i miednicy (Coccolini, 2017), które stopniują nasilenie urazu i wyznaczają ramy wyboru między postępowaniem operacyjnym a nieoperacyjnym. Europejskie wytyczne dotyczące krwotoku urazowego (Spahn, 2013) odnoszą się do krwotoku i koagulopatii współwystępujących z tymi urazami, a anatomiczna skala punktowa (Baker, 1974) sytuuje je w kontekście ogólnego ciężkości obrażeń.

History

Postępowanie w przypadku urazów narządów miąższowych jamy brzusznej ewoluowało w drugiej połowie XX wieku od rutynowego leczenia operacyjnego w kierunku selektywnego postępowania nieoperacyjnego u pacjentów stabilnych hemodynamicznie, czemu sprzyjały doskonalone techniki obrazowania i stopniowanie urazów narządów. Uznanie miednicy za odrębne źródło zagrażającego życiu krwotoku zaotrzewnowego oraz opracowanie usystematyzowanych systemów klasyfikacyjnych przyczyniły się do ulepszenia opisu i badania tych urazów.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Dlaczego krwawienie brzuszne jest często trudne do wczesnego wykrycia?

Krew i uszkodzone narządy leżą w jamach otrzewnowej i zaotrzewnowej, dlatego znaczny krwotok może się gromadzić, zanim pojawią się widoczne zewnętrznie objawy — to właśnie dlatego do jego wykrywania stosuje się analizę mechanizmu urazu, badanie według ustrukturyzowanego schematu i obrazowanie.

Dlaczego złamania miednicy budzą szczególne obawy dotyczące krwawienia?

Wysokoenergetyczne pęknięcie pierścienia miednicznego może rozerwać rozległy splot żylny i gałęzie tętnicze w przestrzeni zaotrzewnowej — obszarze niepodatnym na naturalną tamponadę — dlatego utrata krwi może być znaczna i trudna do opanowania.