Neuromusculaire monitoring

Neuromusculaire monitoring is de meting van de respons van een patiënt op elektrische stimulatie van een perifere zenuw om de mate van neuromusculaire blokkade, veroorzaakt door neuromusculaire blokkerende middelen, te beoordelen. Het wordt gebruikt om het begin, de diepte en het herstel van verlamming te meten en in het bijzonder om resterende blokkade aan het einde van de anesthesie te detecteren.

Definition

Neuromusculaire monitoring is de beoordeling van opgeroepen spierreacties op supramaximale elektrische zenuwstimulatie om de omvang van neuromusculaire blokkade te kwantificeren; kwantitatieve monitoring meet de respons objectief, bijvoorbeeld als de train-of-four ratio, de verhouding van de vierde tot de eerste twitch in een reeks van vier stimuli.

Scope

Dit onderwerp behandelt het principe van evoked-response monitoring, de gebruikelijke stimulatiepatronen — voornamelijk de train-of-four en de ratio daarvan — en het onderscheid tussen subjectieve (tactiele of visuele) en kwantitatieve monitoring. Het legt uit waarom het detecteren van resterende neuromusculaire blokkade belangrijk is en vat de consensus over monitoring samen. Het specificeert geen dosering van blokkerende of omkerende middelen of enig managementbeleid.

Core questions

• Hoe onthult het stimuleren van een perifere zenuw de mate van neuromusculaire blokkade?
• Wat vertegenwoordigen de train-of-four count en de train-of-four ratio?
• Hoe verschilt kwantitatieve monitoring van subjectieve tactiele of visuele beoordeling?
• Waarom is resterende neuromusculaire blokkade een focus van monitoring?

Key concepts

• Opgeroepen respons op perifere zenuwstimulatie
• Train-of-four (TOF) stimulatie, count en ratio
• Subjectieve (tactiel/visuele) versus kwantitatieve monitoring
• Resterende neuromusculaire blokkade
• Fade als teken van niet-depolariserende blokkade
• Acceleromyografie en andere kwantitatieve methoden

Mechanisms

Een zenuwstimulator levert supramaximale elektrische pulsen aan een perifere zenuw, en de opgeroepen contractie van de geïnnerveerde spier wordt waargenomen. Niet-depolariserende neuromusculaire blokkerende middelen bezetten postsynaptische acetylcholine-receptoren, en naarmate herhaalde stimuli worden toegediend, verzwakken de opgeroepen responsen progressief, een fenomeen dat fade wordt genoemd. Het train-of-four patroon past vier stimuli toe en gebruikt de count van detecteerbare twitches en de ratio van de vierde tot de eerste respons om de blokkade te beoordelen: diepere blokkade vermindert de count, terwijl onvolledig herstel een verminderde ratio produceert. Subjectieve beoordeling door voelen of zien kan kleine gradaties van fade niet betrouwbaar detecteren, dus kwantitatieve apparaten die de ratio numeriek meten, worden gebruikt om resterende blokkade te identificeren die anders gemist zou worden.

Clinical relevance

Neuromusculaire monitoring maakt het mogelijk om de diepte en het herstel van verlamming te volgen en resterende blokkade — geassocieerd met verminderde luchtweg- en ademhalingsfunctie na chirurgie — te detecteren. Dit artikel beschrijft de principes en betrokken metingen ter referentie; het schrijft geen middelen, doses, omkeringsstrategieën of extubatiecriteria voor.

Evidence & guidelines

Een gepubliceerde consensusverklaring over het perioperatieve gebruik van neuromusculaire monitoring en reviewartikelen benadrukken kwantitatieve meting van de train-of-four ratio om resterende blokkade te detecteren, die subjectieve beoordeling kan missen. Dit onderwerp vat de rationale en consensus samen in plaats van specifieke aanbevelingen of drempels te reproduceren.

History

Perifere zenuwstimulatie kwam in de midden twintigste eeuw in de anesthesiepraktijk, en het train-of-four patroon, geïntroduceerd in de jaren zeventig, bood een praktische bedside meting van niet-depolariserende blokkade. De erkenning dat subjectieve beoordeling resterende blokkade onderschat, dreef de ontwikkeling en voorstanders van kwantitatieve monitoring, wat weerspiegeld wordt in latere consensusverklaringen.

Debates

Is subjectieve monitoring voldoende, of is kwantitatieve monitoring vereist?

Tactiele en visuele beoordeling van de train-of-four kan kleine gradaties van fade niet betrouwbaar detecteren, dus de consensus is verschoven naar kwantitatieve meting van de train-of-four ratio om resterende blokkade te identificeren, hoewel de acceptatie en beschikbaarheid van apparaten variëren.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Wat is de train-of-four ratio?

Het is de ratio van de grootte van de vierde opgeroepen twitch tot de eerste wanneer vier stimuli aan een zenuw worden toegediend; een lagere ratio weerspiegelt grotere fade en onvolledig herstel van niet-depolariserende neuromusculaire blokkade.

Waarom wordt kwantitatieve neuromusculaire monitoring benadrukt?

Omdat het menselijk oog en de hand kleine gradaties van fade niet betrouwbaar kunnen detecteren, kan subjectieve beoordeling resterende neuromusculaire blokkade missen; kwantitatieve apparaten meten de train-of-four ratio objectief en detecteren zo resterende blokkade die anders onopgemerkt zou blijven.