Palliatieve zorg en management aan het einde van het leven

Palliatieve zorg en management aan het einde van het leven in de intensieve zorg betreft de zorg voor patiënten die sterven of bij wie de intensieve behandeling gericht wordt op comfort. Het omvat symptoomverlichting, het proces van het beperken of staken van levensondersteunende behandeling, en de communicatie en ondersteuning die deze overgangen omringen, met de erkenning dat een aanzienlijk deel van de sterfgevallen op de intensive care voortvloeit uit een beslissing om verdere levensondersteuning na te laten.

Definition

Palliatieve zorg en management aan het einde van het leven in de intensieve zorg is de op comfort gerichte zorg voor patiënten die sterven of voor wie curatieve of levensverlengende intensieve behandeling wordt beperkt, omvattende symptoommanagement, beslissingen om levensondersteunende behandeling achterwege te laten of te staken, en communicatie en ondersteuning voor patiënten en families.

Scope

Het onderwerp behandelt palliatieve principes toegepast op de IC: management van pijn, kortademigheid en ongemak; het voeren van gesprekken over zorgdoelen; de praktijk van het achterwege laten en staken van levensondersteunende behandeling; en het ondersteunen van patiënten en families tijdens het sterven en rouw. Het is bedoeld als naslagwerk over hoe zorg aan het einde van het leven wordt benaderd, niet als instructie voor het behandelen van een specifieke patiënt of als doseringsrichtlijn.

Core questions

• Hoe worden hinderlijke symptomen zoals pijn en kortademigheid beoordeeld en verlicht naarmate de zorgdoelen verschuiven naar comfort?
• Hoe worden beslissingen om levensondersteunende behandeling achterwege te laten of te staken genomen en uitgevoerd?
• Welke communicatie en ondersteuning helpen patiënten en families tijdens het sterven en rouw op de IC?

Key concepts

• Palliatieve zorg op de IC
• Gesprekken over zorgdoelen
• Levensondersteunende behandeling achterwege laten versus staken
• Symptoommanagement en comfortzorg
• Niet-reanimeren (NR) en behandelingsbeperkende orders
• Potentieel inappropriatieve of niet-voordelige behandeling
• Aanwezigheid van familie en ondersteuning bij rouw
• Integratie van gespecialiseerde palliatieve zorg

Clinical relevance

Aangezien veel sterfgevallen op de IC plaatsvinden na een beslissing om levensondersteuning te beperken, is zorg aan het einde van het leven een routineonderdeel van de praktijk van de intensieve zorg, en spelen verpleegkundigen een centrale rol bij symptoombeoordeling, comfortmaatregelen en gezinsondersteuning tijdens deze overgangen. Dit artikel beschrijft de betrokken principes en processen als achtergrondkennis; het is geen protocol en biedt geen geïndividualiseerde behandelings- of medicatieadviezen.

Epidemiology

Een groot deel van de sterfgevallen op intensive care-afdelingen in welvarende landen volgt op een beslissing om levensondersteunende behandeling achterwege te laten of te staken, in plaats van te overlijden ondanks maximale ondersteuning, wat mede verklaart waarom gestructureerde communicatie aan het einde van het leven en palliatieve integratie zijn benadrukt in de intensieve zorg (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

De consensusverklaring van het American College of Critical Care Medicine bevat aanbevelingen voor zorg aan het einde van het leven op de IC (Truog et al., 2008), en een beleidsverklaring van meerdere beroepsverenigingen schetst hoe teams moeten reageren op verzoeken om potentieel inappropriatieve behandelingen (Bosslet et al., 2015). Een gerandomiseerd onderzoek toonde aan dat een proactieve communicatiestrategie en een brochure over rouwverwerking de symptomen van angst, depressie en posttraumatische stress bij nabestaanden verminderden (Lautrette et al., 2007), en een systematische review en meta-analyse toonde aan dat gespecialiseerde palliatieve zorgdiensten de levenskwaliteit van volwassenen met gevorderde ongeneeslijke ziekten bescheiden verbeterden (Gaertner et al., 2017).

History

Naarmate de intensieve zorg de middelen ontwikkelde om falende organen te ondersteunen, kregen clinici steeds vaker te maken met patiënten voor wie voortgezette levensondersteuning niet langer de doelen van de patiënt diende. Vanaf het einde van de twintigste eeuw kwamen de intensieve zorg en palliatieve zorg samen: maatschappijen publiceerden consensusaanbevelingen over zorg aan het einde van het leven, de verschillen tussen het achterwege laten en staken van behandeling werden verduidelijkt, en onderzoeken begonnen communicatie- en palliatieve interventies te testen voor stervende IC-patiënten en hun families.

Debates

Hoe moeten teams reageren op verzoeken om behandeling die zij als niet-voordelig beschouwen?

Wanneer families voortgezette levensondersteunende behandeling verzoeken die clinici als potentieel inappropriatief beschouwen, is het balanceren van respect voor surrogaatbeslissers tegenover professionele integriteit moeilijk; een beleidsverklaring van meerdere beroepsverenigingen stelt een procesgebaseerde aanpak voor in plaats van een eenzijdige weigering.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

Is er een ethisch verschil tussen het achterwege laten en het staken van levensondersteunende behandeling?

Belangrijke consensusverklaringen in de intensieve zorg stellen dat het achterwege laten en staken van levensondersteunende behandeling ethisch en juridisch vergelijkbaar zijn wanneer ze de doelen van de patiënt weerspiegelen, hoewel veel clinici en families het staken als moeilijker ervaren. Dit artikel vat die positie samen ter referentie en is geen leidraad voor individuele gevallen.

Betekent palliatieve zorg het stopzetten van alle behandeling?

Nee. Palliatief management richt de zorg op comfort en levenskwaliteit en kan naast of in plaats van levensverlengende behandeling worden geboden; het omvat actieve behandeling van symptomen en ondersteuning van de patiënt en familie, in plaats van het staken van zorg.