Acute pijn bij kritieke ziekte

Acute pijn bij kritieke ziekte is de pijn die ernstig zieke patiënten op de intensive care ervaren, voortkomend uit de onderliggende ziekte of het letsel, chirurgie en routineprocedures, en vaak gecompliceerd door het onvermogen van de patiënt tot zelfrapportage vanwege sedatie, mechanische beademing of verminderd bewustzijn. Het beheer ervan steunt op gevalideerde beoordeling, met name observationele instrumenten, en op de integratie van analgesie met sedatie- en deliriumzorg.

Definition

Acute pijn bij kritieke ziekte is pijn die optreedt bij ernstig zieke patiënten, onder meer door ziekte, letsel, chirurgie en procedures, waarvan de beoordeling en behandeling worden bepaald door het frequente onvermogen tot zelfrapportage en door de noodzaak analgesie te coördineren met sedatie-, agitatie- en deliriumbeheer.

Scope

Dit onderwerp behandelt de bronnen van pijn op de intensive care, de uitdaging van beoordeling wanneer zelfrapportage onmogelijk is, de rol van gevalideerde gedragsmatige instrumenten en de plaats van pijn binnen gebundelde richtlijnen voor intensivistische zorg. Het is een referentie- en onderwijslemma en bevat geen aanbevelingen voor sedatie- of analgetische doseringen of geïndividualiseerde adviezen.

Core questions

• Wat zijn de voornaamste bronnen van pijn bij ernstig zieke patiënten?
• Hoe wordt pijn beoordeeld wanneer een ernstig zieke patiënt niet zelf kan rapporteren?
• Hoe past pijnbeheer binnen gebundelde benaderingen van sedatie, agitatie en delirium op de ICU?

Key concepts

• Procedurele pijn op de intensive care
• Onvermogen tot zelfrapportage
• Gedragsmatige pijnbeoordeling (bijv. CPOT)
• Analgesie-eerst- en analgosedatieconcepten
• Pijn binnen het PADIS-kader
• Integratie van pijn, agitatie en delirium

Mechanisms

Ernstig zieke patiënten ervaren pijn door hun onderliggende ziekte of letsel, door chirurgie en door veelvoorkomende procedures en routinezorg, tegen een achtergrond van nociceptieve en inflammatoire signalering. Omdat het rapport van de patiënt centraal staat in het concept van pijn (Raja, 2020) maar bij gesedeerde of beademde patiënten vaak niet beschikbaar is, steunt de beoordeling op gevalideerde gedragsmatige instrumenten zoals de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) (Gélinas, 2006). Pijn wordt naast sedatie, agitatie en delirium beheerd en beïnvloedt deze, waardoor hedendaagse richtlijnen deze elementen samen behandelen (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Niet-herkende of onvoldoende behandelde pijn komt frequent voor bij kritieke ziekte en is in de intensivistische literatuur verbonden met lijden en het bredere syndroom van agitatie en delirium, waardoor gestructureerde pijnbeoordeling een kernelement vormt van kwaliteitsverbeteringen op de intensive care. Dit lemma vat het terrein samen op referentieniveau voor onderwijs en beoordeling van bewijs, en vormt geen basis voor individuele sedatie- of analgetische beslissingen.

Epidemiology

Pijn is frequent op de intensive care, treedt op zowel in rust als met name tijdens routineprocedures, en wordt bij patiënten die niet kunnen communiceren vaak niet herkend. Dit inzicht heeft de invoering van gevalideerde observationele beoordeling en de opname ervan in intensivistische richtlijnen gestimuleerd (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

De klinische praktijkrichtlijnen voor de preventie en het beheer van pijn, agitatie/sedatie, delirium, immobiliteit en slaapstoornissen bij volwassen patiënten op de ICU (de PADIS-richtlijnen) behandelen pijn als onderdeel van een geïntegreerd kader en bevelen routinematige beoordeling met gevalideerde instrumenten aan, inclusief gedragsmatige instrumenten voor patiënten die niet zelf kunnen rapporteren (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

Naarmate de intensive care zich ontwikkelde, groeide het besef dat veel patiënten geen pijn konden aangeven en dat pijn verweven was met sedatie, agitatie en delirium. Gevalideerde gedragsmatige beoordelingsinstrumenten verschenen in de jaren 2000 (Gélinas, 2006), en opeenvolgende intensivistische richtlijnen gingen van afzonderlijke behandeling van deze elementen naar een geïntegreerd kader, culminerend in de PADIS-richtlijnen (Devlin, 2018).

Debates

Pijnbeoordeling zonder zelfrapportage

Zelfrapportage is de referentiestandaard, maar de meeste ernstig zieke patiënten kunnen op enig moment geen zelfrapportage geven, zodat gedragsmatige instrumenten als vervanging dienen; hoe nauwkeurig dergelijke instrumenten pijn weerspiegelen en hoe analgesie in evenwicht wordt gehouden met oversedatie, blijven actuele vraagstukken in de intensivistische zorg.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Waarom is pijnbeoordeling bij ernstig zieke patiënten moeilijk?

Veel ernstig zieke patiënten kunnen niet zelf rapporteren vanwege sedatie, mechanische beademing of verminderd bewustzijn, zodat clinici steunen op gevalideerde gedragsmatige observatie-instrumenten zoals de Critical-Care Pain Observation Tool.

Waarom worden pijn, sedatie en delirium op de ICU samen beschouwd?

Deze elementen staan in wisselwerking met elkaar, en onbehandelde pijn kan agitatie en delirium verergeren; intensivistische richtlijnen behandelen pijn daarom binnen een geïntegreerd kader in plaats van afzonderlijk.