Monitoraggio neuromuscolare

Il monitoraggio neuromuscolare è la misurazione della risposta di un paziente alla stimolazione elettrica di un nervo periferico per valutare il grado di blocco neuromuscolare prodotto dagli agenti bloccanti neuromuscolari. Viene utilizzato per valutare l'insorgenza, la profondità e il recupero della paralisi e, in particolare, per rilevare il blocco residuo alla fine dell'anestesia.

Definition

Il monitoraggio neuromuscolare è la valutazione delle risposte muscolari evocate dalla stimolazione elettrica sopramassimale del nervo per quantificare l'estensione del blocco neuromuscolare; il monitoraggio quantitativo misura la risposta oggettivamente, ad esempio come rapporto train-of-four, il rapporto tra la quarta e la prima contrazione in una sequenza di quattro stimoli.

Scope

Questo argomento copre il principio del monitoraggio della risposta evocata, i comuni schemi di stimolazione — principalmente il train-of-four e il suo rapporto — e la distinzione tra monitoraggio soggettivo (tattile o visivo) e quantitativo. Spiega perché la rilevazione del blocco neuromuscolare residuo è importante e riassume il consenso sul monitoraggio. Non specifica il dosaggio degli agenti bloccanti o di reversal, né alcuna azione di gestione.

Core questions

• Come la stimolazione di un nervo periferico rivela il grado di blocco neuromuscolare?
• Cosa rappresentano il conteggio train-of-four e il rapporto train-of-four?
• In che modo il monitoraggio quantitativo differisce dalla valutazione soggettiva tattile o visiva?
• Perché il blocco neuromuscolare residuo è un focus del monitoraggio?

Key concepts

• Risposta evocata alla stimolazione del nervo periferico
• Stimolazione train-of-four (TOF), conteggio e rapporto
• Monitoraggio soggettivo (tattile/visivo) versus quantitativo
• Blocco neuromuscolare residuo
• Fade come segno di blocco non depolarizzante
• Acceleromiografia e altri metodi quantitativi

Mechanisms

Uno stimolatore nervoso eroga impulsi elettrici sopramassimale a un nervo periferico, e si osserva la contrazione evocata del muscolo innervato. Gli agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti occupano i recettori dell'acetilcolina postsinaptici e, man mano che vengono erogati stimoli ripetuti, le risposte evocate si indeboliscono progressivamente, un fenomeno chiamato fade. Lo schema train-of-four applica quattro stimoli e utilizza il conteggio delle contrazioni rilevabili e il rapporto tra la quarta e la prima risposta per graduare il blocco: un blocco più profondo riduce il conteggio, mentre un recupero incompleto produce un rapporto ridotto. La valutazione soggettiva a tatto o vista non può rilevare in modo affidabile piccoli gradi di fade, quindi vengono utilizzati dispositivi quantitativi che misurano il rapporto numericamente per identificare il blocco residuo che altrimenti verrebbe trascurato.

Clinical relevance

Il monitoraggio neuromuscolare consente di tracciare la profondità e il recupero della paralisi e di rilevare il blocco residuo — associato a compromissione della funzione delle vie aeree e respiratorie dopo l'intervento chirurgico. Questa voce descrive i principi e le misure coinvolte a scopo di riferimento; non prescrive agenti, dosi, strategie di reversal o criteri di estubazione.

Evidence & guidelines

Una dichiarazione di consenso pubblicata sull'uso perioperatorio del monitoraggio neuromuscolare e articoli di revisione enfatizzano la misurazione quantitativa del rapporto train-of-four per rilevare il blocco residuo, che la valutazione soggettiva può trascurare. Questo argomento riassume la logica e il consenso piuttosto che riprodurre qualsiasi raccomandazione o soglia specifica.

History

La stimolazione del nervo periferico è entrata nella pratica anestetica a metà del XX secolo, e lo schema train-of-four introdotto negli anni '70 ha fornito una misura pratica al letto del paziente del blocco non depolarizzante. La consapevolezza che la valutazione soggettiva sottostima il blocco residuo ha guidato lo sviluppo e la promozione del monitoraggio quantitativo, riflessa in successive dichiarazioni di consenso.

Debates

Il monitoraggio soggettivo è sufficiente o è richiesto il monitoraggio quantitativo?

La valutazione tattile e visiva del train-of-four non può rilevare in modo affidabile piccoli gradi di fade, quindi il consenso si è spostato verso la misurazione quantitativa del rapporto train-of-four per identificare il blocco residuo, sebbene l'adozione e la disponibilità dei dispositivi varino.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Qual è il rapporto train-of-four?

È il rapporto tra l'ampiezza della quarta contrazione evocata e la prima quando vengono applicati quattro stimoli a un nervo; un rapporto inferiore riflette un maggiore fade e un recupero incompleto dal blocco neuromuscolare non depolarizzante.

Perché viene enfatizzato il monitoraggio neuromuscolare quantitativo?

Poiché l'occhio e la mano umana non possono rilevare in modo affidabile piccoli gradi di fade, la valutazione soggettiva può trascurare il blocco neuromuscolare residuo; i dispositivi quantitativi misurano il rapporto train-of-four oggettivamente e quindi rilevano il blocco residuo che altrimenti passerebbe inosservato.