Ipertensione in Gravidanza

Le ipertensioni in gravidanza sono uno spettro di condizioni definite da pressione arteriosa elevata nello stato di gravidanza, che vanno dall'ipertensione gestazionale alla pre-eclampsia, con il suo coinvolgimento multisistemico, fino all'eclampsia. Sono tra le principali cause di morbilità e mortalità materna e perinatale a livello mondiale.

Definition

Le ipertensioni in gravidanza comprendono l'ipertensione cronica, l'ipertensione gestazionale (nuova ipertensione dopo le 20 settimane senza caratteristiche di pre-eclampsia), la pre-eclampsia (nuova ipertensione con proteinuria o altra disfunzione d'organo materna), e l'eclampsia (pre-eclampsia complicata da convulsioni).

Scope

Questa voce copre la classificazione delle ipertensioni in gravidanza, i meccanismi placentari ed endoteliali alla base della pre-eclampsia, le principali conseguenze materne e fetali, e la struttura delle evidenze e delle linee guida. Tratta l'argomento come un'entità clinica di riferimento e non fornisce dosaggi o indicazioni gestionali individualizzate.

Core questions

• Come vengono classificate le ipertensioni in gravidanza e distinte l'una dall'altra?
• Quali meccanismi placentari e vascolari si ritiene guidino la pre-eclampsia?
• Quali complicanze materne e fetali definiscono la gravità di questi disturbi?
• Come si è evoluta la definizione diagnostica di pre-eclampsia, in particolare per quanto riguarda la proteinuria?

Key concepts

• Ipertensione gestazionale
• Pre-eclampsia e segni di gravità
• Eclampsia
• Proteinuria e disfunzione d'organo materna
• Rimodellamento delle arterie spirali e placentazione
• Disfunzione endoteliale
• Fattori angiogenici e anti-angiogenici

Key theories

Modello a due stadi (placentare) della pre-eclampsia

Propone che la scarsa rimodellazione delle arterie spirali e la placentazione compromessa (primo stadio) portino all'ischemia placentare e al rilascio di fattori circolanti che causano disfunzione endoteliale materna diffusa e la sindrome clinica (secondo stadio), collegando l'origine placentare alla presentazione materna multisistemica.

Mechanisms

La pre-eclampsia è ampiamente modellata come un disturbo che origina nella placenta. Nelle prime fasi della gravidanza, un'inadeguata invasione del trofoblasto e un incompleto rimodellamento delle arterie spirali uterine si ritiene producano una placenta scarsamente perfusa e ischemica. Si ipotizza che la placenta ischemica rilasci fattori angiogenici e anti-angiogenici sbilanciati e altri mediatori nella circolazione materna, causando disfunzione endoteliale generalizzata che si manifesta come ipertensione, aumento della permeabilità vascolare e proteinuria, e disfunzione del fegato, dei reni, del cervello e del sistema di coagulazione (Sibai e colleghi, 2005; Mol e colleghi, 2016). L'ipertensione gestazionale manca di queste caratteristiche multisistemiche, e l'eclampsia rappresenta una progressione a convulsioni.

Clinical relevance

Questi disturbi sono una causa principale di morte materna, grave morbilità materna, parto pretermine iatrogeno e restrizione della crescita fetale, e sono centrali per la sorveglianza prenatale. Questa voce descrive la classificazione, i meccanismi e le conseguenze come quadro di riferimento; non è una fonte di raccomandazioni sul dosaggio o sul trattamento individualizzato.

Epidemiology

Le ipertensioni complicano una minoranza sostanziale di gravidanze e si collocano tra le principali cause dirette di mortalità materna a livello globale, con un impatto sproporzionato nei contesti a basse risorse (Sibai e colleghi, 2005; Mol e colleghi, 2016).

Evidence & guidelines

La classificazione e i criteri diagnostici sono stabiliti nelle linee guida professionali, che hanno rivisto la definizione di pre-eclampsia in modo che la proteinuria non sia più obbligatoria quando sono presenti altre caratteristiche di disfunzione d'organo materna (American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Le revisioni narrative riassumono il modello placentare-endoteliale e le sue evidenze (Sibai e colleghi, 2005; Mol e colleghi, 2016).

History

Le convulsioni eclamptiche sono state descritte fin dall'antichità, e il legame con l'ipertensione arteriosa e la proteinuria è stato stabilito con lo sviluppo della misurazione clinica. Il lavoro del XX secolo ha inquadrato la pre-eclampsia come un disturbo placentare, e il modello a due stadi e la scoperta dei fattori angiogenici circolanti hanno affinato tale spiegazione. Le definizioni diagnostiche sono state successivamente ampliate per riconoscere la pre-eclampsia senza proteinuria quando è presente un'altra disfunzione d'organo.

Debates

La proteinuria è necessaria per diagnosticare la pre-eclampsia?

Le linee guida si sono allontanate dalla richiesta di proteinuria, consentendo la diagnosi quando la nuova ipertensione è accompagnata da altra disfunzione d'organo materna; ciò amplia la categoria diagnostica e modifica quali gravidanze vengono etichettate, un cambiamento che rimane oggetto di affinamento.

Seminal works

• sibai-2005
• mol-2016
• acog-hip-2013

Frequently asked questions

Qual è la differenza tra ipertensione gestazionale e pre-eclampsia?

L'ipertensione gestazionale è una nuova ipertensione arteriosa dopo le 20 settimane senza segni di coinvolgimento d'organo, mentre la pre-eclampsia aggiunge proteinuria o altra disfunzione d'organo materna, riflettendo un disturbo sistemico piuttosto che un'ipertensione isolata.

Perché la pre-eclampsia è considerata un disturbo placentare?

Le evidenze indicano un'anomala placentazione e una placenta ischemica che rilascia fattori che causano disfunzione endoteliale materna diffusa, motivo per cui il parto della placenta è la risoluzione definitiva della sindrome.