Deiscenza anastomotica e fistola

La deiscenza anastomotica è la rottura della giunzione chirurgica tra due strutture cave, più spesso segmenti del tratto gastrointestinale, che consente al contenuto luminale di fuoriuscire nel tessuto circostante o verso la superficie corporea. La comunicazione anomala persistente che ne può derivare è definita fistola. Queste complicanze sono tra le più gravi della chirurgia gastrointestinale, poiché il contenuto fuoriuscito può causare infezione locale e compromissione sistemica.

Definition

La deiscenza anastomotica è un difetto dell'integrità di un'anastomosi chirurgica che consente la comunicazione tra il compartimento intra- ed extraluminale; una fistola è un tramite anomalo, spesso persistente, epitelializzato o cronico, che collega il lume a un'altra superficie, come la cute o un organo adiacente.

Scope

Questo argomento tratta cosa definisce una deiscenza anastomotica, come le deiscenze vengono classificate per gravità clinica, i fattori che predispongono al cedimento anastomotico e la progressione con cui le deiscenze possono evolvere verso la fistola e le complicanze sistemiche. Si tratta di una voce di riferimento e non indirizza la gestione chirurgica o medica.

Key concepts

• Anastomosi e integrità anastomotica
• Classificazione della gravità delle deiscenze
• Perfusione tissutale e tensione in sede anastomotica
• Fistola enterocutanea e interna
• Controllo della fonte
• Contaminazione e sepsi intraddominale

Mechanisms

La guarigione di un'anastomosi dipende dall'adeguata vascolarizzazione del tessuto anastomizzato, dall'assenza di tensione eccessiva e dall'assenza di infezione locale o di alterata cicatrizzazione. Quando queste condizioni vengono meno, la giunzione può cedere e il contenuto luminale fuoriesce. La contaminazione che ne deriva innesca un'infiammazione locale e, se non controllata, può portare ad ascesso, peritonite e sepsi sistemica. Quando la deiscenza si organizza in un tramite persistente, si forma una fistola, che può drenare verso la cute (enterocutanea) o verso un altro organo. I sistemi di classificazione graduano le deiscenze in base all'intervento terapeutico necessario, in parallelo con la classificazione generale delle complicanze chirurgiche (Rahbari, 2010; Dindo, 2004).

Clinical relevance

La deiscenza anastomotica è un esito monitorato e temuto in chirurgia gastrointestinale e un determinante della morbilità postoperatoria, delle reinterventi e del prolungamento della degenza. Una definizione standardizzata e una classificazione per gravità consentono di notificare e confrontare le deiscenze tra studi diversi (Rahbari, 2010). Questa voce riassume il concetto a scopo di riferimento e non costituisce una base per decisioni gestionali individuali.

Epidemiology

La frequenza riportata di deiscenza anastomotica varia considerevolmente in funzione della sede e del tipo di anastomosi, dei fattori legati al paziente e della definizione applicata; la mancanza di una definizione uniforme ha storicamente ostacolato il confronto tra studi, motivando proposte di classificazione consensuale come quella dell'International Study Group of Rectal Cancer (Rahbari, 2010).

Evidence & guidelines

Le definizioni consensuali e i sistemi di classificazione, come la proposta dell'International Study Group of Rectal Cancer per le anastomosi rettali (Rahbari, 2010) e la classificazione generale delle complicanze chirurgiche (Dindo, 2004), forniscono il vocabolario standardizzato per descrivere e notificare le deiscenze anastomotiche.

History

Il cedimento anastomotico è noto sin dagli albori della chirurgia gastrointestinale, ma una notifica coerente ha dovuto attendere la definizione di criteri consensuali. La proposta dell'International Study Group of Rectal Cancer nel 2010 ha rappresentato un importante sforzo di standardizzazione della definizione e della classificazione della gravità della deiscenza per le anastomosi rettali (Rahbari, 2010).

Debates

Come dovrebbe essere definita e classificata la deiscenza anastomotica tra interventi diversi?

Le definizioni sono variato ampiamente tra studi diversi, rendendo difficile il confronto; le proposte consensuali riguardano anastomosi specifiche, ma una definizione universale che abbracci tutti i siti gastrointestinali rimane ancora da concordare.

Seminal works

• rahbari-2010

Frequently asked questions

Qual è la differenza tra deiscenza anastomotica e fistola?

La deiscenza è il cedimento di una giunzione chirurgica che consente la fuoriuscita del contenuto luminale; la fistola è un tramite anomalo persistente che può formarsi quando tale deiscenza si organizza in una comunicazione duratura tra il lume e un'altra superficie.

Perché le deiscenze anastomotiche sono considerate gravi?

Il contenuto luminale fuoriuscito può causare infezione locale, ascesso e peritonite, e può evolvere verso la sepsi sistemica; per questo motivo le deiscenze rappresentano un importante determinante della morbilità dopo chirurgia gastrointestinale (Rahbari, 2010).