Anafilassi e reazioni allergiche

L'anafilassi perioperatoria è una grave reazione di ipersensibilità a sviluppo rapido, scatenata da un agente somministrato nell'immediato contesto chirurgico. Poiché i pazienti sono anestetizzati, coperti da teli operatori e incapaci di riferire precocemente i sintomi d'allarme, la reazione si manifesta spesso inizialmente come collasso cardiovascolare, broncospasmo o difficoltà di ventilazione, configurandosi così come una delle emergenze perioperatorie più difficili da riconoscere e una delle principali cause correlate all'anestesia.

Definition

L'anafilassi è una grave reazione di ipersensibilità generalizzata o sistemica a insorgenza rapida, potenzialmente fatale; nel contesto perioperatorio è una reazione acuta a un agente somministrato in prossimità dell'intervento chirurgico, che si presenta più spesso come collasso cardiovascolare, broncospasmo e/o alterazioni cutanee in un paziente anestetizzato.

Scope

Questa voce tratta i meccanismi e i fattori scatenanti dell'ipersensibilità perioperatoria, le caratteristiche cliniche tipiche nel paziente anestetizzato, come le reazioni vengono classificate per gravità e investigate, e quanto i grandi audit nazionali abbiano chiarito riguardo alle loro cause e agli esiti. Considera l'anafilassi come un'entità clinica e un argomento di riferimento e non fornisce dosi farmacologiche né istruzioni di gestione individualizzata.

Core questions

• Quali agenti scatenano più comunemente l'anafilassi perioperatoria?
• Perché l'anafilassi perioperatoria si presenta spesso in modo diverso rispetto all'anafilassi nel paziente sveglio?
• Come si distinguono le reazioni immediate (mediate dalle IgE) da quelle non immunitarie?
• Come viene condotta l'indagine dopo una reazione sospetta per identificare l'agente responsabile?

Key concepts

• Ipersensibilità mediata da IgE (immunitaria)
• Attivazione mastocitaria non-IgE e diretta
• Bloccanti neuromuscolari come fattori scatenanti
• Antibiotici e clorexidina come fattori scatenanti
• Triptasi mastocitaria come marcatore
• Classificazione della gravità delle reazioni
• Test cutanei e identificazione dell'agente responsabile

Mechanisms

La maggior parte delle gravi reazioni perioperatorie è rappresentata da eventi di ipersensibilità immediata in cui gli anticorpi IgE di un paziente precedentemente sensibilizzato, legati a mastociti e basofili, riconoscono un agente somministrato e innescano il rapido rilascio di istamina e altri mediatori; alcune reazioni derivano invece da un'attivazione mastocitaria diretta, non mediata dalle IgE. I mediatori rilasciati producono vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare (ipotensione e collasso), broncospasmo e alterazioni delle mucose e della cute. Nel paziente anestetizzato e coperto da teli operatori, i primi sintomi soggettivi sono mascherati, per cui la reazione viene spesso rilevata attraverso i parametri monitorati, come l'ipotensione improvvisa, l'aumento delle pressioni nelle vie aeree o la difficoltà di ventilazione. I dati degli audit nazionali identificano gli antibiotici, i bloccanti neuromuscolari e la clorexidina tra i fattori scatenanti più frequenti (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

L'anafilassi perioperatoria costituisce un modello di come un processo patologico sistemico debba essere inferito dalla fisiologia monitorata piuttosto che dalla comunicazione del paziente; essa è alla base di pratiche come il prelievo della triptasi dopo l'evento e il rinvio strutturato all'allergologo per identificare l'agente responsabile e prevenire la riesposizione. Gli audit nazionali hanno ridefinito la comprensione di quali agenti siano più rilevanti e come varino gli esiti. Questa voce descrive l'entità e la sua indagine; non è una fonte di protocolli di dosaggio o di gestione dell'emergenza.

Epidemiology

La grave anafilassi perioperatoria è rara, con un numero limitato di casi per decine di migliaia o centinaia di migliaia di anestesie, a seconda delle definizioni e dei metodi di sorveglianza. Il 6° Progetto di Audit Nazionale (NAP6) del Royal College of Anaesthetists ha fornito dati demografici dettagliati su incidenza, fattori scatenanti, caratteristiche cliniche ed esiti, comprese le morti, evidenziando antibiotici, bloccanti neuromuscolari e clorexidina come cause principali (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

Il riconoscimento dell'anafilassi anestesiologica si è sviluppato nel corso della seconda metà del XX secolo, con il miglioramento del monitoraggio e la pubblicazione di serie di casi che hanno implicato specifiche classi di farmaci, in particolare i bloccanti neuromuscolari. La sorveglianza nazionale sistematica, esemplificata dalla rete francese GERAP e in seguito dal progetto britannico NAP6, ha trasformato i casi isolati in un'epidemiologia robusta, chiarendo le frequenze dei fattori scatenanti, il ruolo della sensibilizzazione crociata e l'importanza dell'indagine strutturata dopo l'evento (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

Quali agenti sono i principali fattori scatenanti e come variano per regione?

Il contributo relativo di bloccanti neuromuscolari, antibiotici e antisettici come la clorexidina differisce tra paesi e nel tempo, riflettendo i modelli prescrittivi e i metodi di sorveglianza piuttosto che una gerarchia fissa e universale.

Come devono essere classificate e notificate le reazioni?

Esistono diversi schemi di classificazione della gravità per l'ipersensibilità perioperatoria, e l'armonizzazione delle definizioni influisce sul modo in cui incidenza ed esiti vengono confrontati tra studi e audit.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Perché l'anafilassi perioperatoria è difficile da riconoscere?

Poiché il paziente è anestetizzato e non può riferire i sintomi precoci come prurito o senso di costrizione alla gola, la reazione si manifesta spesso inizialmente come ipotensione improvvisa, broncospasmo o difficoltà di ventilazione rilevati attraverso il monitoraggio.

Quali sono i fattori scatenanti più comuni dell'anafilassi perioperatoria?

I dati degli audit nazionali indicano antibiotici, bloccanti neuromuscolari e l'antisettico clorexidina come principali fattori scatenanti, sebbene l'esatta gerarchia vari per paese e metodo di sorveglianza.