Dolore acuto nelle malattie critiche

Il dolore acuto nelle malattie critiche è il dolore sperimentato dai pazienti critici in terapia intensiva, originato dalla malattia o dal trauma sottostante, dalla chirurgia e dalle procedure di routine, e spesso complicato dall'incapacità del paziente di riferire spontaneamente il dolore a causa della sedazione, della ventilazione meccanica o di un'alterazione della coscienza. La sua gestione dipende da una valutazione validata, in particolare mediante strumenti osservativi, e dall'integrazione dell'analgesia con la gestione della sedazione e del delirium.

Definition

Il dolore acuto nelle malattie critiche è il dolore che si manifesta nei pazienti critici, incluso quello derivante da malattia, trauma, chirurgia e procedure, la cui valutazione e trattamento sono condizionati dalla frequente impossibilità di autoreferto e dalla necessità di coordinare l'analgesia con la gestione di sedazione, agitazione e delirium.

Scope

L'argomento tratta le fonti di dolore nell'unità di terapia intensiva, la sfida della valutazione quando l'autoreferto è impossibile, il ruolo degli strumenti comportamentali validati e il posto del dolore all'interno delle linee guida di cura critica integrate. È una voce di riferimento educativo e non fornisce dosaggi di sedativi o analgesici né indicazioni individualizzate.

Core questions

• Quali sono le principali fonti di dolore nei pazienti critici?
• Come viene valutato il dolore quando un paziente critico non è in grado di riferirlo spontaneamente?
• Come si inserisce la gestione del dolore negli approcci integrati alla sedazione, all'agitazione e al delirium in terapia intensiva?

Key concepts

• Dolore procedurale in terapia intensiva
• Impossibilità di autoreferto
• Valutazione comportamentale del dolore (ad es. CPOT)
• Concetti di analgesia-first e analgosedazione
• Dolore nel quadro PADIS
• Integrazione di dolore, agitazione e delirium

Mechanisms

I pazienti critici sperimentano dolore a causa della loro malattia o trauma sottostante, della chirurgia e delle procedure e cure di routine, su uno sfondo di segnalazione nocicettiva e infiammatoria. Poiché il riferimento soggettivo del paziente è centrale nel concetto di dolore (Raja, 2020) ma risulta frequentemente non disponibile nei pazienti sedati o ventilati, la valutazione si basa su strumenti comportamentali validati come il Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) (Gélinas, 2006). Il dolore viene gestito parallelamente — e influenza — la sedazione, l'agitazione e il delirium, motivo per cui le linee guida contemporanee affrontano questi elementi congiuntamente (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Il dolore non riconosciuto o trattato in modo inadeguato è comune nelle malattie critiche ed è associato nella letteratura di terapia intensiva a disagio e alla più ampia sindrome di agitazione e delirium, rendendo la valutazione strutturata del dolore un elemento centrale della qualità dell'assistenza intensiva. Questa voce riassume il campo a livello di riferimento per scopi educativi e di valutazione delle prove e non costituisce una base per decisioni individuali di sedazione o analgesia.

Epidemiology

Il dolore è frequente nell'unità di terapia intensiva, sia a riposo sia in particolare durante le procedure di routine, ed è spesso non riconosciuto nei pazienti che non riescono a comunicare. Questo riconoscimento ha favorito l'adozione di strumenti di valutazione osservativa validati e la loro incorporazione nelle linee guida di terapia intensiva (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Le linee guida di pratica clinica per la prevenzione e la gestione del dolore, dell'agitazione/sedazione, del delirium, dell'immobilità e dei disturbi del sonno nei pazienti adulti in terapia intensiva (linee guida PADIS) affrontano il dolore nell'ambito di un quadro integrato e raccomandano la valutazione sistematica con strumenti validati, compresi quelli comportamentali per i pazienti che non possono riferire il dolore spontaneamente (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

Con la maturazione della terapia intensiva, è cresciuta la consapevolezza che molti pazienti non potevano riferire il dolore e che il dolore era strettamente connesso a sedazione, agitazione e delirium. Strumenti di valutazione comportamentale validati sono emersi negli anni 2000 (Gélinas, 2006), e le successive linee guida di terapia intensiva sono passate dal trattare questi elementi separatamente all'affrontarli nell'ambito di un unico quadro integrato, culminato nelle linee guida PADIS (Devlin, 2018).

Debates

Valutare il dolore senza autoreferto

L'autoreferto è il riferimento standard, ma la maggior parte dei pazienti critici in qualche momento non è in grado di fornirlo; gli strumenti comportamentali fungono quindi da sostitutivi; la loro accuratezza nel rilevare il dolore e il modo di bilanciare l'analgesia con i rischi di eccessiva sedazione rimangono questioni aperte in terapia intensiva.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Perché la valutazione del dolore è difficile nei pazienti critici?

Molti pazienti critici non sono in grado di riferire il dolore spontaneamente a causa della sedazione, della ventilazione meccanica o di un'alterazione della coscienza; i clinici si avvalgono pertanto di strumenti di osservazione comportamentale validati come il Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

Perché dolore, sedazione e delirium vengono considerati congiuntamente in terapia intensiva?

Questi elementi interagiscono tra loro, e il dolore non trattato può aggravare l'agitazione e il delirium; le linee guida di terapia intensiva affrontano pertanto il dolore nell'ambito di un quadro integrato piuttosto che in isolamento.