Trauma addomino-pelvico

Il trauma addomino-pelvico è un'lesione a carico del contenuto dell'addome e della pelvi — gli organi solidi, i visceri cavi e le strutture vascolari e l'anello osseo del bacino. Poiché gran parte di queste lesioni è occultata all'interno delle cavità corporee, l'emorragia e la disruzione viscerale possono essere ingenti prima di diventare clinicamente evidenti; ciò rende fondamentali l'anticipazione basata sul meccanismo e la valutazione strutturata.

Definition

Il trauma addomino-pelvico è una lesione meccanica a carico degli organi intraddominali e pelvici, della vascolarizzazione peritoneale e retroperitoneale e dell'anello osseo del bacino, causata da forze chiuse o penetranti e capace di produrre emorragia occulta e disruzione viscerale.

Scope

L'argomento tratta i meccanismi chiusi e penetranti delle lesioni addomino-pelviche, il contrasto tra lesione degli organi solidi (milza, fegato, rene) e lesione dei visceri cavi, e il problema specifico della disruzione dell'anello pelvico con il suo potenziale di grave emorragia retroperitoneale. Si tratta di una panoramica di riferimento ed educativa sui pattern lesivi e non fornisce protocolli di gestione.

Core questions

• In che modo i meccanismi chiusi e penetranti ledono diversamente gli organi solidi, i visceri cavi e le strutture pelviche?
• Perché l'emorragia addomino-pelvica è così spesso occulta?
• Cosa rende la disruzione dell'anello pelvico una fonte di sanguinamento grave e difficile da controllare?
• In che modo la distinzione tra lesione degli organi solidi e lesione dei visceri cavi orienta la valutazione?

Key concepts

• Lesione degli organi solidi (milza, fegato, rene)
• Lesione dei visceri cavi e del mesentere
• Disruzione dell'anello pelvico
• Emorragia retroperitoneale
• Sanguinamento intraddominale occulto
• Classificazione delle lesioni d'organo (scale AAST)
• Compartimenti peritoneale e retroperitoneale
• Indice di sospetto basato sul meccanismo lesivo

Mechanisms

La forza chiusa comprime e decelera il contenuto addominale: milza e fegato, essendo organi solidi parzialmente fissi, si lacerano o si fratturano, mentre lo shear a livello del mesentere e le improvvise elevazioni della pressione endoluminale possono determinare la rottura dei visceri cavi. Le lesioni degli organi solidi sono caratterizzate da sanguinamento, mentre le lesioni dei visceri cavi liberano contenuto enterico e possono manifestarsi più lentamente. La forza penetrante lede le strutture lungo il suo tragitto. Nel bacino, le forze ad alta energia disrumpono l'anello osseo e lacerano il ricco plesso venoso e le diramazioni arteriose del retroperitoneo, producendo un'emorragia in uno spazio che non consente un tamponamento efficace e può risultare difficile da controllare. Gran parte di questo sanguinamento rimane occulta nei compartimenti peritoneale e retroperitoneale, cosicché la perdita ematica può essere ingente prima di diventare clinicamente evidente.

Clinical relevance

Le lesioni addomino-pelviche sono un'importante causa di emorragia traumatica e di decesso, e la loro tendenza a essere occulte spiega il ricorso al meccanismo lesivo, all'esame strutturato e all'imaging per individuarle. Questa voce descrive i pattern lesivi a scopo di riferimento ed educativo e non costituisce una guida alla diagnosi o al trattamento individuale.

Epidemiology

Il trauma addominale chiuso consegue frequentemente a incidenti stradali e cadute, con milza e fegato tra gli organi solidi più comunemente lesi, mentre il trauma addominale penetrante rispecchia i pattern locali di violenza. Le lesioni ad alta energia dell'anello pelvico, sebbene meno frequenti, comportano un rischio sproporzionato di grave emorragia e contribuiscono in misura significativa alla mortalità precoce nei soggetti colpiti.

Evidence & guidelines

La World Society of Emergency Surgery ha pubblicato classificazioni e linee guida per il trauma splenico (Coccolini, 2017), epatico (Coccolini, 2016) e pelvico (Coccolini, 2017), che classificano la lesione e definiscono la scelta tra strategie operative e non operative. La linea guida europea sull'emorragia traumatica (Spahn, 2013) affronta l'emorragia e la coagulopatia comuni a queste lesioni, mentre la classificazione anatomica (Baker, 1974) le colloca nel contesto della gravità complessiva della lesione.

History

La gestione delle lesioni degli organi solidi addominali si è evoluta nel corso degli ultimi decenni del XX secolo, passando dall'intervento chirurgico di routine verso una gestione selettiva non operatoria nei pazienti stabili, sostenuta dal miglioramento dell'imaging e dei sistemi di classificazione delle lesioni d'organo. Il riconoscimento del bacino come fonte distinta di emorragia retroperitoneale potenzialmente letale, e lo sviluppo di sistemi di classificazione strutturati, hanno affinato il modo in cui queste lesioni vengono descritte e studiate.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Perché il sanguinamento addominale è spesso difficile da rilevare precocemente?

Il sangue e gli organi lesi si trovano all'interno delle cavità peritoneale e retroperitoneale, cosicché un'emorragia ingente può accumularsi prima di produrre segni esterni evidenti; è per questo che si ricorre al meccanismo lesivo, all'esame strutturato e all'imaging per ricercarlo.

Cosa rende le fratture del bacino una particolare preoccupazione emorragica?

Le lesioni ad alta energia dell'anello pelvico possono lacerare un esteso plesso venoso e le diramazioni arteriose nel retroperitoneo, uno spazio che non consente un tamponamento naturale; pertanto la perdita ematica può essere ingente e difficile da controllare.