Infection pleurale et empyème

L'infection pleurale est une infection de l'espace pleural, qui se développe le plus souvent comme une complication de la pneumonie et progresse le long d'un spectre allant d'un épanchement parapneumonique non compliqué à un épanchement compliqué et, à son stade le plus sévère, à un empyème — du pus franc dans la cavité pleurale. C'est une affection grave car le liquide pleural infecté a tendance à devenir cloisonné et fibreux, et son élimination peut être difficile.

Definition

L'infection pleurale est la présence d'une infection dans l'espace pleural ; un empyème est sa forme avancée, définie par la présence de pus, ou d'organismes à la coloration de Gram ou en culture, dans le liquide pleural. Un épanchement parapneumonique compliqué est un épanchement infecté (souvent avec un pH et une glycémie faibles du liquide pleural et une LDH élevée) qui nécessite généralement un drainage même avant la présence de pus franc.

Scope

Ce sujet aborde ce que sont l'infection pleurale et l'empyème, le spectre de l'épanchement parapneumonique à l'empyème, la microbiologie et les caractéristiques du liquide pleural qui marquent l'infection, ainsi que la base conceptuelle du drainage. Il s'agit d'une entrée de référence et éducative, et non d'un protocole pour le choix des antibiotiques, le moment du drainage ou la chirurgie chez un patient individuel.

Core questions

• Où se situe l'épanchement sur le spectre de l'épanchement parapneumonique à l'empyème ?
• L'aspect, le pH et la microbiologie du liquide pleural indiquent-ils une infection nécessitant un drainage ?
• Quels organismes sont impliqués, et en quoi les infections acquises en communauté et à l'hôpital diffèrent-elles ?
• Comment la cloisonnement et la fibrose influencent-ils l'approche de l'élimination de l'espace pleural ?

Key concepts

• Épanchement parapneumonique
• Épanchement parapneumonique compliqué
• Empyème (pus dans l'espace pleural)
• pH, glucose et LDH du liquide pleural dans l'infection
• Cloisonnement et septation fibrineuse
• Infection pleurale acquise en communauté versus acquise à l'hôpital
• Drainage par drain thoracique
• Thérapie fibrinolytique intrapleurale

Mechanisms

La plupart des infections pleurales commencent lorsque la pneumonie provoque un épanchement parapneumonique stérile et exsudatif ; si des bactéries envahissent l'espace pleural, l'épanchement devient infecté et entre dans une phase fibrinopurulente au cours de laquelle la fibrine est déposée, le liquide devient cloisonné en poches séparées, et le pH et la glycémie du liquide pleural diminuent tandis que la LDH augmente à mesure que les bactéries et les neutrophiles consomment le substrat. Sans traitement, le processus peut évoluer vers une phase d'organisation au cours de laquelle une épaisse coque fibreuse se forme sur le poumon et en restreint l'expansion. La microbiologie diffère de celle de la pneumonie et des maladies acquises en communauté ou à l'hôpital, incluant fréquemment des streptocoques et des anaérobies dans les infections acquises en communauté, et des staphylocoques et des organismes à Gram négatif dans les infections acquises à l'hôpital. Étant donné que le liquide infecté et cloisonné se draine mal, la dégradation des septations de fibrine est un problème central dans l'élimination d'un empyème.

Clinical relevance

L'infection pleurale est une complication importante de la pneumonie qui entraîne une mortalité appréciable et nécessite fréquemment un traitement prolongé, et la reconnaissance du spectre de l'épanchement parapneumonique à l'empyème fait partie de la compréhension de la manière dont l'infection respiratoire est évaluée. Cette entrée décrit le concept et sa base de preuves à des fins de référence et d'éducation ; elle ne fournit pas de schémas antibiotiques, de seuils de drainage ou d'indications chirurgicales pour un patient individuel.

Epidemiology

L'infection pleurale complique une minorité substantielle d'admissions pour pneumonie et son incidence a été rapportée comme étant en augmentation dans certains contextes, affectant à la fois les enfants et les adultes, avec un risque plus élevé aux âges extrêmes et chez les personnes atteintes de comorbidités. Les résultats restent graves, avec une proportion significative d'adultes nécessitant un drainage chirurgical ou décédant malgré le traitement.

Evidence & guidelines

La ligne directrice de la British Thoracic Society sur les maladies pleurales concernant l'infection pleurale (Davies et al., 2010) encadre le spectre de l'épanchement parapneumonique à l'empyème et la justification du drainage. Des essais randomisés ont façonné le rôle des agents intrapleuraux : l'essai MIST1 (Maskell et al., 2005) a montré que la streptokinase intrapleurale seule n'améliorait pas les résultats, tandis que l'essai MIST2 (Rahman et al., 2011) a montré que la combinaison d'activateur tissulaire du plasminogène et de DNase intrapleuraux améliorait le drainage du liquide pleural. L'analyse du liquide pleural pour identifier les épanchements infectés s'appuie sur le cadre des exsudats de Light et al. (1972). Les recommandations évoluent avec le temps et ne sont résumées ici qu'à titre d'orientation.

History

Le drainage du pus de la poitrine est parmi les plus anciennes interventions chirurgicales enregistrées, décrit dans le corpus hippocratique. L'ère moderne a apporté l'analyse systématique du liquide pleural, la reconnaissance d'un spectre graduel de l'épanchement parapneumonique à l'empyème, et des essais contrôlés de thérapie intrapleurale qui ont clarifié quels agents aident à éliminer le liquide infecté et cloisonné, culminant avec des lignes directrices de sociétés savantes qui structurent l'évaluation contemporaine.

Debates

Quel est le rôle de la thérapie fibrinolytique et enzymatique intrapleurale ?

Après qu'un seul agent fibrinolytique n'ait pas réussi à améliorer les résultats dans MIST1, l'essai MIST2 a montré que la combinaison d'activateur tissulaire du plasminogène et de DNase améliorait le drainage ; la place de cette combinaison par rapport à la chirurgie précoce, et la sélection des patients pour celle-ci, restent des sujets de discussion continue.

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre un épanchement parapneumonique et un empyème ?

Un épanchement parapneumonique est un liquide pleural qui se forme en même temps qu'une pneumonie et peut être stérile et non compliqué ; un empyème est l'extrémité avancée et infectée de ce spectre, définie par la présence de pus franc ou d'organismes dans l'espace pleural, avec un épanchement parapneumonique compliqué se situant entre les deux.

Pourquoi l'empyème est-il difficile à traiter ?

Le liquide pleural infecté a tendance à être cloisonné par la fibrine en poches séparées et peut laisser une épaisse coque fibreuse sur le poumon, de sorte qu'il se draine mal ; son élimination nécessite souvent un drainage efficace et, dans certains cas, des mesures pour briser les cloisonnements ou une intervention chirurgicale.