Cathétérisme veineux central

Le cathétérisme veineux central consiste en l'insertion d'un cathéter dans une grande veine centrale, le plus souvent la veine jugulaire interne, sous-clavière ou fémorale, de sorte que son extrémité se situe près du cœur. En soins intensifs, il offre un accès fiable pour l'administration de médicaments vasoactifs et irritants, la mesure de la pression veineuse centrale, l'apport de nutrition parentérale ou de thérapie de remplacement rénal, et la sécurisation de l'accès lorsque les veines périphériques sont insuffisantes.

Definition

Le cathétérisme veineux central est le placement d'un cathéter intravasculaire dans une grande veine du thorax ou de l'abdomen (par abord jugulaire interne, sous-clavier ou fémoral) de telle sorte que l'extrémité du cathéter se situe dans ou à proximité de la circulation veineuse centrale.

Scope

Cette entrée aborde l'objectif de l'accès veineux central, les principaux sites d'insertion et leurs compromis, le rôle du guidage échographique, ainsi que les principales complications mécaniques et infectieuses, et les stratégies basées sur des ensembles de mesures (bundles) développées pour les prévenir. Il s'agit d'une référence méthodologique et éducative qui ne fournit pas d'instructions procédurales ni de conseils spécifiques aux patients.

Key concepts

• Sites d'insertion : jugulaire interne, sous-clavière, fémorale
• Guidage échographique en temps réel
• Infection du sang liée au cathéter (CRBSI)
• Complications mécaniques : pneumothorax, ponction artérielle, hématome
• Monitorage de la pression veineuse centrale
• Ensembles de mesures (bundles) d'insertion et de maintenance
• Position de l'extrémité du cathéter

Mechanisms

Un cathéter est avancé dans une veine centrale, généralement en utilisant la technique de Seldinger (fil-guide), de sorte que son extrémité se positionne dans la veine cave supérieure ou inférieure, près de l'oreillette droite. Le choix du site équilibre des risques concurrents : la voie sous-clavière présente le risque le plus faible d'infection et de thrombose, mais le risque le plus élevé de pneumothorax, tandis que la voie fémorale est techniquement accessible mais historiquement associée à davantage d'infections et de thromboses, comme quantifié dans la comparaison randomisée de Parienti et al. (2015). L'échographie en temps réel permet à l'opérateur de visualiser la veine et l'aiguille, ce que la méta-analyse de Hind et al. (2003) a associé à un taux de succès plus élevé et à moins de complications mécaniques que la technique par repères anatomiques.

Clinical relevance

Les cathéters veineux centraux figurent parmi les dispositifs invasifs les plus courants en unité de soins intensifs (USI), et leur insertion comme leur maintenance sont des sources reconnues de préjudice évitable. Les preuves et les travaux d'amélioration de la qualité, tels que l'ensemble de mesures (bundle) décrit par Pronovost et al. (2006), illustrent comment les pratiques standardisées sont liées aux taux de complications. Cette entrée décrit comment la procédure et ses mesures de sécurité sont étudiées ; elle ne constitue pas une base pour des décisions procédurales ou thérapeutiques individuelles.

Epidemiology

Les cathéters centraux sont posés chez une grande proportion de patients en USI, et les infections du sang liées aux cathéters étaient historiquement une infection nosocomiale majeure associée aux dispositifs en soins intensifs. Le projet Keystone ICU, rapporté par Pronovost et al. (2006), a montré qu'un ensemble de mesures (bundle) d'insertion basé sur une liste de contrôle était associé à une réduction marquée et durable des taux d'infections du sang liées aux cathéters dans de nombreuses USI.

History

L'accès veineux central s'est développé avec l'adoption de la technique du fil-guide de Seldinger et la croissance des soins intensifs à la fin du XXe siècle. L'attention s'est progressivement déplacée du seul succès de l'accès vers la prévention systématique des complications, d'abord par des revues des risques mécaniques et infectieux, comme celles de McGee et Gould (2003), puis par le guidage échographique synthétisé par Hind et al. (2003), et par les ensembles de mesures (care bundles) popularisés par les travaux du projet Keystone ICU.

Debates

Quel site d'insertion est préférable ?

Les sites sous-clavier, jugulaire interne et fémoral diffèrent par leurs profils de risque d'infection, de thrombose et de complications mécaniques ; l'essai randomisé 3SITES a clarifié ces compromis, mais le choix optimal reste dépendant du patient et du contexte.

Seminal works

• mcgee-2003
• parienti-2015
• hind-2003
• pronovost-2006

Frequently asked questions

Pourquoi utiliser l'échographie pour la pose d'une voie centrale ?

L'échographie permet à l'opérateur de visualiser la veine cible et les structures environnantes, et de suivre l'aiguille en temps réel, ce que les preuves méta-analytiques associent à un taux de succès plus élevé dès la première tentative et à moins de complications mécaniques qu'en se basant sur les repères anatomiques de surface.

Quelles sont les principales complications du cathétérisme veineux central ?

Elles se divisent en complications mécaniques lors de l'insertion (telles que le pneumothorax, la ponction artérielle et l'hématome), complications thrombotiques et complications infectieuses, principalement l'infection du sang liée au cathéter, que les ensembles de mesures (bundles) d'insertion et de maintenance visent à réduire.