Hemodynaaminen monitorointi

Hemodynaaminen monitorointi on verenkiertoa kuvaavien muuttujien – valtimoverenpaineen, sydämen minuuttitilavuuden, täyttöpaineiden ja niihin liittyvien parametrien – mittaamista perfuusion riittävyyden arvioimiseksi anestesian ja kriittisen sairauden aikana. Se kattaa ei-invasiiviset tekniikat, kuten oskillometrisen verenpaineen mittauksen ja pulssikontuurianalyysin, sekä invasiiviset tekniikat, kuten valtimoon ja keskuslaskimoon asetettavat katetrit ja keuhkovaltimokatetrin.

Definition

Hemodynaaminen monitorointi on verenkiertomuuttujien – mukaan lukien valtimopaine, sydämen minuuttitilavuus, keskuslaskimo- ja keuhkovaltimopaineet sekä dynaamiset indeksit, kuten pulssipaineen ja iskutilavuuden vaihtelu – jatkuvaa tai ajoittaista mittaamista perfuusion arvioimiseksi ja verenkiertohoidon ohjaamiseksi.

Scope

Tämä aihe kattaa hemodynaamisen monitoroinnin koko kirjon ei-invasiivisesta invasiiviseen, kunkin tekniikan tuottamat muuttujat sekä staattisten paineiden ja dynaamisten nestevasteisuuden indeksien välisen eron. Se selittää, mitä nämä mittaukset edustavat fysiologisesti, ja tiivistää niiden käytöstä saadun näytön. Se ei määrittele monitorointivalintoja, painetavoitteita tai toimenpiteitä millekään potilaalle.

Core questions

• Mitä verenkiertomuuttujia voidaan mitata ja invasiivisin vai ei-invasiivisin keinoin?
• Mitä kukin muuttuja edustaa fysiologisesti ja mitkä ovat sen rajoitukset?
• Miten dynaamiset indeksit eroavat staattisista täyttöpaineista nestevasteisuuden arvioinnissa?
• Mitä näyttö kertoo invasiivisen monitoroinnin, kuten keuhkovaltimokatetrin, vaikutuksesta hoitotuloksiin?

Key concepts

• Keskimääräinen valtimoverenpaine ja perfuusiopaine
• Sydämen minuuttitilavuus ja iskutilavuus
• Keskuslaskimo- ja keuhkovaltimopaineet (täyttöpaineet)
• Invasiivinen valtimokatetrointi ja pulssikontuurianalyysi
• Dynaamiset indeksit: pulssipaineen vaihtelu ja iskutilavuuden vaihtelu
• Staattiset vs. funktionaaliset hemodynaamiset muuttujat

Mechanisms

Hemodynaamiset monitorit arvioivat verenkiertoa eri näkökulmista. Valtimokatetrit antavat jatkuvan, lyöntikohtaisen verenpaineen ja aaltomuodon, josta pulssikontuurimenetelmät arvioivat iskutilavuutta ja sydämen minuuttitilavuutta. Keskuslaskimo- ja keuhkovaltimokatetrit mittaavat täyttöpaineita, joiden tarkoituksena on heijastaa sydämen esilatausta, vaikka nämä staattiset paineet korreloivatkin huonosti nestevasteisuuden kanssa. Dynaamiset indeksit sen sijaan hyödyntävät positiivisen paineen ventilaation syklistä vaikutusta iskutilavuuteen: suuri hengitysvaihtelu pulssipaineessa tai iskutilavuudessa osoittaa, että sydän toimii Frank-Starling-käyrän jyrkällä osalla ja reagoi todennäköisesti nesteytykseen. Keskimääräinen valtimoverenpaine, elinten perfuusiopaineen määrääjänä, yhdistää nämä mittaukset kohorttinäyttöön, joka liittää intraoperatiivisen hypotension elinvaurioon.

Clinical relevance

Hemodynaaminen monitorointi tukee verenkiertoarviointia anestesian ja tehohoidon aikana, ja invasiivisten ja ei-invasiivisten tekniikoiden välinen valinta heijastaa tiedon ja riskin tasapainoa. Tämä katsaus kuvaa, mitä muuttujat tarkoittavat ja mitä näyttö osoittaa viitteeksi; se ei suosittele tiettyjä monitorointilaitteita, kynnysarvoja tai hoitoja.

Evidence & guidelines

Merkittävä havainnoiva tutkimus herätti huolta siitä, että rutiininomainen keuhkovaltimokatetrointi ei ollut yhteydessä hyötyyn, mikä edisti siirtymistä vähemmän invasiiviseen monitorointiin. Systemaattiset katsaukset osoittavat, että dynaamiset indeksit ennustavat nestevasteisuutta paremmin kuin staattiset täyttöpaineet olosuhteissa, joissa ne ovat päteviä. Kohorttitutkimukset, jotka yhdistävät matalan intraoperatiivisen keskimääräisen valtimoverenpaineen postoperatiiviseen elinvaurioon, perustavat huomion perfuusiopaineeseen. Tämä katsaus tiivistää kyseisen näytön suositusten antamisen sijaan.

History

Keuhkovaltimokatetri (Swan-Ganz), joka otettiin käyttöön 1970-luvulla, mahdollisti täyttöpaineiden ja sydämen minuuttitilavuuden mittaamisen vuoteen vieressä ja otettiin laajasti käyttöön, mutta 1990-luvun havaintoihin perustuva näyttö, joka kyseenalaisti sen hyödyn, johti uudelleenarviointiin. Myöhempi työ korosti dynaamisia, vähemmän invasiivisia nestevasteisuuden mittareita, ja suuret perioperatiiviset kohortit keskittivät huomion uudelleen valtimoverenpaineeseen perfuusiomuuttujana, joka liittyy hoitotuloksiin.

Debates

Ohjaavatko staattiset täyttöpaineet vai dynaamiset indeksit paremmin nesteytyshoitoa?

Keskuslaskimo- ja keuhkovaltimopaineet korreloivat huonosti vasteeseen nesteeseen, kun taas dynaamiset indeksit, jotka johdetaan valtimoiden aaltomuodon hengitysvaihtelusta, ennustavat nestevasteisuutta luotettavammin tietyissä olosuhteissa, mikä siirtää käytäntöä kohti funktionaalista arviointia.

Mikä on keuhkovaltimokatetrin rooli?

Vaikutusvaltainen havainnoiva tutkimus havaitsi, että rutiininomainen oikean sydämen katetrointi ei ollut yhteydessä parantuneeseen selviytymiseen, mikä ruokki pitkää keskustelua siitä, mitkä potilaat, jos ketkään, hyötyvät invasiivisesta sydämen minuuttitilavuuden monitoroinnista verrattuna vähemmän invasiivisiin vaihtoehtoihin.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Mikä on ero invasiivisen ja ei-invasiivisen hemodynaamisen monitoroinnin välillä?

Invasiivinen monitorointi käyttää valtimoihin tai keskuslaskimoihin asetettuja katetreja paineiden ja sydämen minuuttitilavuuden suoraan mittaamiseen, kun taas ei-invasiivinen monitorointi arvioi vastaavia muuttujia ulkoisesti, esimerkiksi oskillometrisella mansetilla tai ei-invasiivisilla sydämen minuuttitilavuuslaitteilla, vaihtaen osan tarkkuudesta vähentyneen riskin hyväksi.

Miksi dynaamisia indeksejä suositaan keskuslaskimopaineen sijaan nestevasteisuuden arvioinnissa?

Staattiset täyttöpaineet, kuten keskuslaskimopaine, korreloivat huonosti sen kanssa, reagoi verenkierto nesteeseen, kun taas dynaamiset indeksit, jotka mittaavat iskutilavuuden tai pulssipaineen hengitysvaihtelua, ennustavat nestevasteisuutta luotettavammin, kun niiden pätevyysehtoja noudatetaan.