Presión Pleural y Mecánica

La presión pleural (intrapleural) es la presión en el delgado espacio lleno de líquido entre el pulmón y la pared torácica. Normalmente es subatmosférica y es el vínculo que acopla mecánicamente la pared torácica al pulmón: los cambios en la presión pleural producidos por los músculos respiratorios se transmiten a través del espacio pleural para distender o relajar el pulmón. La diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural —la presión transpulmonar— es la verdadera presión de distensión del pulmón.

Definition

La presión pleural es la presión dentro del espacio pleural que rodea el pulmón, normalmente negativa en relación con la atmósfera; la presión transpulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural y representa la presión neta que distiende el pulmón.

Scope

Este tema cubre el origen y el signo de la presión pleural, el concepto de presión transpulmonar como presión de distensión del pulmón, el gradiente vertical de la presión pleural dentro del tórax y sus consecuencias para la ventilación regional, y el uso de la presión esofágica como sustituto clínico. Es un relato de referencia y no proporciona consejos de manejo clínico.

Core questions

• ¿Por qué la presión pleural es normalmente subatmosférica y cómo la producen las fuerzas de retroceso del pulmón y la pared torácica?
• ¿Cómo relaciona la presión transpulmonar la presión alveolar y pleural con la distensión pulmonar?
• ¿Por qué varía la presión pleural a lo largo de la altura del pulmón y cómo afecta ese gradiente a la ventilación regional?
• ¿Cómo se puede utilizar la presión esofágica para estimar la presión pleural?

Key concepts

• Presión intrapleural
• Presión transpulmonar
• Gradiente de presión pleural
• Ventilación regional
• Sustituto de la presión esofágica
• Acoplamiento pared torácica-pulmón

Key theories

La presión transpulmonar como presión de distensión

El pulmón se distiende no por presiones absolutas, sino por la diferencia entre la presión dentro de los alvéolos y la presión pleural que lo rodea; esta presión transpulmonar determina el volumen pulmonar y es la cantidad que el retroceso elástico debe equilibrar.

Gradiente vertical de presión pleural y ventilación regional

Debido a la gravedad y al peso del pulmón, la presión pleural es menos negativa en la parte inferior del pulmón en posición vertical que en la parte superior, por lo que las regiones dependientes se encuentran en una parte más pronunciada de la curva presión-volumen y reciben proporcionalmente más de cada respiración; el mismo gradiente gravitacional también da forma al flujo sanguíneo regional.

Mechanisms

En reposo, el retroceso elástico interno del pulmón se aleja de la pared torácica, que retrocede hacia afuera; estas fuerzas opuestas estiran el pequeño volumen de líquido pleural y mantienen la presión pleural por debajo de la atmosférica, manteniendo el pulmón expandido. Durante la inspiración, los músculos agrandan el tórax, la presión pleural disminuye aún más, la presión transpulmonar aumenta y el pulmón se expande. La presión pleural no es uniforme: la gravedad la hace más negativa en el ápice que en la base del pulmón en posición vertical, por lo que los alvéolos apicales están más expandidos pero son menos complacientes, mientras que los alvéolos basales, al ser más pequeños inicialmente, se expanden más para un cambio de presión dado y, por lo tanto, están mejor ventilados. Dado que la presión pleural no se puede medir fácilmente de forma directa en sujetos vivos, la presión en un balón en el esófago se utiliza como un sustituto práctico.

Clinical relevance

La presión transpulmonar es la base fisiológica para evaluar la verdadera carga mecánica sobre el pulmón, y la estimación de la presión pleural mediante la presión esofágica se utiliza para interpretar la mecánica respiratoria en pacientes con ventilación mecánica. El gradiente vertical de presión pleural explica por qué la ventilación se distribuye normalmente de forma desigual a través del pulmón. Esta entrada describe los mecanismos y la medición y no es una fuente de consejos de tratamiento individualizados.

Evidence & guidelines

La base fisiológica de la presión pleural y transpulmonar está establecida en estudios y libros de texto de mecánica clásica; el uso práctico y las limitaciones de la medición de la presión esofágica como sustituto de la presión pleural se han revisado en la literatura de cuidados críticos.

History

El reconocimiento de que el pulmón se distiende por la presión transpulmonar, y que la presión pleural varía a lo largo del tórax, surgió del trabajo de mediados del siglo XX que relacionaba las presiones regionales con la ventilación y el flujo sanguíneo, incluidos los estudios de West sobre los gradientes gravitacionales en el pulmón. La manometría esofágica se desarrolló en paralelo como una forma de estimar la presión pleural, y su aplicación clínica se ha revisado en las revisiones modernas de cuidados críticos.

Debates

¿Con qué fidelidad representa la presión esofágica la presión pleural?

La presión esofágica es el sustituto estándar de la presión pleural, pero el peso mediastínico, la postura y los gradientes regionales significan que un solo valor esofágico no puede capturar la presión pleural en todas partes del pulmón, por lo que su interpretación absoluta sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• John B. West
• Jere Mead
• Stephen Loring
• Laurent Brochard

Seminal works

• west-1964
• akoumianaki-2014

Frequently asked questions

¿Por qué la presión pleural es normalmente negativa?

El pulmón retrocede hacia adentro y la pared torácica retrocede hacia afuera; estas fuerzas elásticas opuestas tiran del pequeño volumen de líquido pleural entre ellas, manteniendo la presión pleural por debajo de la atmosférica y manteniendo el pulmón expandido contra la pared torácica.

¿Qué es la presión transpulmonar?

Es la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural —la presión neta que actúa para distender el pulmón. El volumen pulmonar se establece por esta diferencia y no por una sola presión, y el retroceso elástico la equilibra en reposo.