Enfermedad Arterial Periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) es el estrechamiento u oclusión aterosclerótica de las arterias que irrigan las extremidades, con mayor frecuencia las extremidades inferiores. Varía desde una enfermedad asintomática hasta claudicación intermitente e isquemia crónica con riesgo para la extremidad, y es tanto una causa de morbilidad de la extremidad como un marcador de aterosclerosis sistémica que aumenta el riesgo cardiovascular.

Definition

La enfermedad arterial periférica es una afección crónica en la que la placa aterosclerótica estrecha u ocluye las arterias periféricas, clásicamente las de las extremidades inferiores, reduciendo la perfusión y produciendo síntomas que van desde ninguno hasta claudicación por esfuerzo y, en el extremo grave, dolor en reposo, pérdida de tejido e isquemia con riesgo para la extremidad.

Scope

Esta entrada cubre la fisiopatología de la enfermedad oclusiva arterial de las extremidades inferiores, su espectro clínico, el índice tobillo-brazo y las imágenes utilizadas para reconocerla, y las estrategias amplias —modificación de factores de riesgo, ejercicio supervisado y revascularización abierta o endovascular— mediante las cuales se aborda. Es un tema de referencia dentro de los fundamentos de la cirugía vascular y no proporciona asesoramiento clínico individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se traduce una estenosis que limita el flujo en claudicación versus isquemia con riesgo para la extremidad?
• ¿Cuál es el papel del índice tobillo-brazo en el reconocimiento y la clasificación de la EAP?
• ¿Cuándo añade valor la revascularización más allá de la terapia de factores de riesgo y ejercicio?
• ¿Por qué la EAP es un indicador de mayor riesgo cardiovascular y de mortalidad?

Key concepts

• Enfermedad oclusiva aterosclerótica
• Claudicación intermitente
• Isquemia crónica con riesgo para la extremidad
• Índice tobillo-brazo
• Terapia de ejercicio supervisado
• Revascularización endovascular versus abierta
• Marcador de riesgo aterosclerótico sistémico

Mechanisms

La placa aterosclerótica estrecha progresivamente la luz de las arterias de las extremidades, de modo que el flujo en reposo puede conservarse, pero el aumento de la demanda de ejercicio supera el suministro, produciendo el dolor muscular reproducible de la claudicación intermitente. A medida que la estenosis u oclusión avanza y el flujo colateral se vuelve inadecuado, la perfusión puede caer por debajo de las necesidades metabólicas en reposo, lo que provoca dolor isquémico en reposo, heridas que no cicatrizan y gangrena, el cuadro de isquemia crónica con riesgo para la extremidad. El índice tobillo-brazo, la relación entre la presión sistólica del tobillo y la braquial, proporciona una medida objetiva del déficit hemodinámico, mientras que el mismo proceso aterosclerótico en otros lechos explica por qué la EAP indica un riesgo coronario y cerebrovascular elevado (kullo-2016, gerhard-herman-2017).

Clinical relevance

La EAP es una causa común de síntomas en las piernas por esfuerzo y, cuando es grave, de pérdida de la extremidad, y su reconocimiento también señala a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular que pueden beneficiarse del manejo sistémico de los factores de riesgo. La entrada describe cómo se conceptualiza y clasifica la enfermedad para referencia educativa y no sustituye la evaluación o las decisiones de tratamiento individualizadas, que se basan en las guías actuales y el juicio clínico (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015).

Epidemiology

La EAP afecta a una población grande y creciente, con una prevalencia que aumenta drásticamente con la edad y se concentra entre las personas que fuman o tienen diabetes, hipertensión o dislipidemia; una proporción sustancial de las personas afectadas son asintomáticas, por lo que se enfatiza la realización de pruebas objetivas como el índice tobillo-brazo. Debido a que comparte factores de riesgo y patología con la enfermedad coronaria y cerebrovascular, la EAP se asocia con mayores tasas de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte (kullo-2016, aboyans-2018).

History

El reconocimiento de la enfermedad oclusiva arterial de las extremidades y su tratamiento quirúrgico se desarrollaron junto con la cirugía vascular reconstructiva del siglo XX, y en las últimas décadas el manejo se ha desplazado hacia una atención integrada que combina la modificación agresiva de los factores de riesgo médicos y el ejercicio supervisado con la revascularización selectiva abierta o endovascular, según lo codificado en sucesivas guías de sociedades profesionales (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015).

Debates

Endovascular primero versus cirugía abierta para enfermedad avanzada

Para la isquemia crónica con riesgo para la extremidad y las lesiones complejas, los roles relativos de la terapia endovascular y el bypass abierto siguen siendo objeto de debate, con elecciones guiadas por la anatomía, la disponibilidad de conductos y el riesgo del paciente, en lugar de una única estrategia dominante.

Seminal works

• kullo-2016
• gerhard-herman-2017
• aboyans-2018
• conte-2015

Frequently asked questions

¿Qué es el índice tobillo-brazo?

Es la relación entre la presión arterial sistólica medida en el tobillo y la medida en el brazo; una relación reducida indica un estrechamiento arterial hemodinámicamente significativo en la pierna y es un signo objetivo estándar de enfermedad arterial periférica.

¿Por qué la EAP se considera más que un problema de piernas?

Debido a que la aterosclerosis que estrecha las arterias de las piernas generalmente refleja una enfermedad sistémica, las personas con EAP tienen un mayor riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, por lo que la EAP se trata como un marcador de riesgo cardiovascular general, además de ser una causa de síntomas en las extremidades.