Αιμοδυναμική Παρακολούθηση

Η αιμοδυναμική παρακολούθηση είναι η μέτρηση μεταβλητών που περιγράφουν την κυκλοφορία — αρτηριακή πίεση, καρδιακή παροχή, πιέσεις πλήρωσης και σχετικές παράμετροι — για την αξιολόγηση της επάρκειας της αιμάτωσης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της κρίσινης νόσου. Καλύπτει μη επεμβατικές τεχνικές, όπως η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με οσσιλομετρία και η ανάλυση του παλμικού περιγράμματος, και επεμβατικές, όπως οι αρτηριακοί και οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες και ο καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας.

Definition

Η αιμοδυναμική παρακολούθηση είναι η συνεχής ή διαλείπουσα μέτρηση κυκλοφορικών μεταβλητών — συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής παροχής, των πιέσεων της κεντρικής φλέβας και της πνευμονικής αρτηρίας, και δυναμικών δεικτών όπως η διακύμανση της παλμικής πίεσης και του όγκου παλμού — που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αιμάτωσης και την καθοδήγηση της κυκλοφορικής διαχείρισης.

Scope

Αυτό το θέμα καλύπτει το φάσμα της αιμοδυναμικής παρακολούθησης από τη μη επεμβατική έως την επεμβατική, τις μεταβλητές που παρέχει κάθε τεχνική και τη διάκριση μεταξύ στατικών πιέσεων και δυναμικών δεικτών ανταπόκρισης στα υγρά. Εξηγεί τι αντιπροσωπεύουν αυτές οι μετρήσεις φυσιολογικά και συνοψίζει τα στοιχεία για τη χρήση τους. Δεν καθορίζει επιλογές παρακολούθησης, στόχους πίεσης ή παρεμβάσεις για κανέναν ασθενή.

Core questions

• Ποιες κυκλοφορικές μεταβλητές μπορούν να μετρηθούν, και με επεμβατικά έναντι μη επεμβατικών μέσων;
• Τι αντιπροσωπεύει κάθε μεταβλητή φυσιολογικά, και ποιες είναι οι περιορισμοί της;
• Πώς διαφέρουν οι δυναμικοί δείκτες από τις στατικές πιέσεις πλήρωσης στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στα υγρά;
• Τι δείχνουν τα στοιχεία για τον αντίκτυπο της επεμβατικής παρακολούθησης, όπως ο καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας, στα αποτελέσματα;

Key concepts

• Μέση αρτηριακή πίεση και πίεση αιμάτωσης
• Καρδιακή παροχή και όγκος παλμού
• Πιέσεις πλήρωσης κεντρικής φλέβας και πνευμονικής αρτηρίας
• Επεμβατική αρτηριακή καθετηριασμός και ανάλυση παλμικού περιγράμματος
• Δυναμικοί δείκτες: διακύμανση παλμικής πίεσης και διακύμανση όγκου παλμού
• Στατικές έναντι λειτουργικών αιμοδυναμικών μεταβλητών

Mechanisms

Οι αιμοδυναμικοί παρακολουθούν εκτιμούν διαφορετικές πτυχές της κυκλοφορίας. Οι ενδοαρτηριακοί καθετήρες παρέχουν συνεχή, από παλμό σε παλμό, αρτηριακή πίεση και ένα κυματομορφόγραμμα από το οποίο οι μέθοδοι παλμικού περιγράμματος εκτιμούν τον όγκο παλμού και την καρδιακή παροχή. Οι καθετήρες κεντρικής φλέβας και πνευμονικής αρτηρίας μετρούν πιέσεις πλήρωσης που αποσκοπούν στο να αντικατοπτρίζουν την προφόρτιση της καρδιάς, αν και αυτές οι στατικές πιέσεις συσχετίζονται άσχημα με την ανταπόκριση στα υγρά. Οι δυναμικοί δείκτες αντίθετα εκμεταλλεύονται τον κυκλικό αντίκτυπο του θετικού-πίεσης αερισμού στον όγκο παλμού: μεγάλη αναπνευστική διακύμανση στην πίεση παλμού ή στον όγκο παλμού υποδηλώνει ότι η καρδιά λειτουργεί στο απότομο τμήμα της καμπύλης Frank-Starling και είναι πιθανό να ανταποκριθεί σε μια πρόκληση υγρών. Η μέση αρτηριακή πίεση, ως καθοριστικός παράγοντας της πίεσης αιμάτωσης οργάνων, συνδέει αυτές τις μετρήσεις με τα στοιχεία της κοόρτης που συσχετίζουν την ενδοεγχειρητική υπόταση με τραυματισμό οργάνων.

Clinical relevance

Η αιμοδυναμική παρακολούθηση ενημερώνει την αξιολόγηση της κυκλοφορίας κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της εντατικής θεραπείας, και η επιλογή μεταξύ επεμβατικών και μη επεμβατικών τεχνικών αντικατοπτρίζει μια ισορροπία πληροφοριών και κινδύνου. Αυτή η καταχώρηση περιγράφει τι σημαίνουν οι μεταβλητές και τι δείχνουν τα στοιχεία για αναφορά· δεν συνιστά συγκεκριμένους παρακολουθητές, κατώφλια ή θεραπείες.

Evidence & guidelines

Μια ορόσημη παρατηρητική μελέτη εγείρει ανησυχίες ότι η συνήθης τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας δεν συσχετίστηκε με όφελος, συμβάλλοντας σε μια στροφή προς λιγότερο επεμβατική παρακολούθηση. Συστηματικές ανασκοπήσεις δείχνουν ότι οι δυναμικοί δείκτες προβλέπουν την ανταπόκριση στα υγρά καλύτερα από τις στατικές πιέσεις πλήρωσης υπό τις συνθήκες στις οποίες είναι έγκυροι. Μελέτες κοόρτης που συνδέουν τη χαμηλή ενδοεγχειρητική μέση αρτηριακή πίεση με μετεγχειρητικό τραυματισμό οργάνων υποστηρίζουν την προσοχή στην πίεση αιμάτωσης. Αυτό το θέμα συνοψίζει αυτά τα στοιχεία αντί να εκδίδει συστάσεις.

History

Ο καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας (Swan-Ganz) που εισήχθη τη δεκαετία του 1970 κατέστησε δυνατή τη μέτρηση των πιέσεων πλήρωσης και της καρδιακής παροχής στο κρεβάτι του ασθενούς και υιοθετήθηκε ευρέως, αλλά τα παρατηρησιακά στοιχεία της δεκαετίας του 1990 που αμφισβήτησαν το όφελός του προκάλεσαν επανεκτίμηση. Επόμενες εργασίες έδωσαν έμφαση σε δυναμικά, λιγότερο επεμβατικά μέτρα ανταπόκρισης στα υγρά, και μεγάλες περιεγχειρητικές κοόρτεις επανέφεραν την προσοχή στην αρτηριακή πίεση ως μεταβλητή αιμάτωσης που συνδέεται με τα αποτελέσματα.

Debates

Οι στατικές πιέσεις πλήρωσης ή οι δυναμικοί δείκτες καθοδηγούν καλύτερα τη διαχείριση των υγρών;

Οι πιέσεις της κεντρικής φλέβας και της πνευμονικής αρτηρίας συσχετίζονται άσχημα με την ανταπόκριση στα υγρά, ενώ οι δυναμικοί δείκτες που προέρχονται από την αναπνευστική διακύμανση του αρτηριακού κυματομορφόματος προβλέπουν την ανταπόκριση στα υγρά πιο αξιόπιστα υπό συγκεκριμένες συνθήκες, μετατοπίζοντας την πρακτική προς τη λειτουργική αξιολόγηση.

Ποιος είναι ο ρόλος του καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας;

Μια επιδραστική παρατηρησιακή μελέτη διαπίστωσε ότι η συνήθης καθετηριασμός δεξιάς καρδιάς δεν συσχετίστηκε με βελτιωμένη επιβίωση, τροφοδοτώντας μια μακρά συζήτηση σχετικά με το ποιοι ασθενείς, αν υπάρχουν, ωφελούνται από την επεμβατική παρακολούθηση καρδιακής παροχής έναντι λιγότερο επεμβατικών εναλλακτικών λύσεων.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ επεμβατικής και μη επεμβατικής αιμοδυναμικής παρακολούθησης;

Η επεμβατική παρακολούθηση χρησιμοποιεί καθετήρες που τοποθετούνται σε αρτηρίες ή κεντρικές φλέβες για να μετρήσει πιέσεις και καρδιακή παροχή απευθείας, ενώ η μη επεμβατική παρακολούθηση εκτιμά παρόμοιες μεταβλητές εξωτερικά, για παράδειγμα με περιβραχιόνιο οσσιλομέτρου ή μη επεμβατικές συσκευές καρδιακής παροχής, ανταλλάσσοντας κάποια ακρίβεια για μειωμένο κίνδυνο.

Γιατί προτιμώνται οι δυναμικοί δείκτες έναντι της κεντρικής φλεβικής πίεσης για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στα υγρά;

Οι στατικές πιέσεις πλήρωσης, όπως η κεντρική φλεβική πίεση, συσχετίζονται άσχημα με το αν η κυκλοφορία θα ανταποκριθεί στα υγρά, ενώ οι δυναμικοί δείκτες που μετρούν την αναπνευστική διακύμανση στον όγκο παλμού ή την πίεση παλμού προβλέπουν την ανταπόκριση στα υγρά πιο αξιόπιστα όταν πληρούνται οι συνθήκες εγκυρότητάς τους.